Пт, 16 ноября 2018
Синдром компрессии нервных корешков

Синдром компрессии нервных корешков

Синдром компрессии нервных корешков
Протрузии дисков обычно приводят к компрессионным мышечным синдромам с корешковой болью. Боль в крестце и ноге часто усиливается при кашле, чихании, движениях или даже во время обычной ходьбы. Подвижность в позвоночнике значительно ограничена, имеется выраженный спазм поясничной мускулатуры. Нарушение чувствительности и рефлексов — дополнительные симптомы, развивающиеся при компрессии нервных корешков.

Часто пораженный нервный корешок может быть идентифицирован по парестезиям и отраженной боли в дерматоме. Протрузия четвертого и пятого поясничных дисков встречается наиболее часто, протрузия третьего — реже. Протрузии первого и второго дисков наблюдаются редко.

Симптом Ласега (Lasegue) обычно положителен (часто даже до 20°-30°) при компрессии нервного корешка в сегментах L5-Sj (типичный пояснично-крестцовый радикулит).

В этих случаях даже пассивный подъем нормальной ноги будет часто вызывать или усиливать боль в нижней части спины и пораженной конечности (контралатеральный тест Ласега). При синдроме компрессии нервных корешков от Lt до L4 с вовлечением бедренного нерва симптом Ласега редко положителен и может быть слабо выраженным только при поражении нервного корешка L4.
При поражении бедренного нерва могут появляться обратный тест Ласега и/или боль при натяжении бедренного нерва.

Псевдокорешковую боль следует отличать от истинной корешковой боли (пояснично-крестцовый радикулит). Псевдокорешковую боль обычно менее ограничена, чем корешковая. Псевдокорешковая боль часто является клиническим проявлением фасеточного синдрома (деформирующего остеоартроза межпозвонковых суставов), синдрома крестцово-подвздошного сустава, болезненного спондилолистеза, стеноза позвоночного канала и постдискэктомического синдрома.

 

 
Симптом Ласега (Lasegue) (тест поднятия выпрямленной ноги)
Указывает на раздражение нервного корешка.

Методика.

Врач медленно поднимает ногу пациента (выпрямленную в коленном суставе) до появления у пациента болевого ощущения.

Оценка.

Интенсивная боль в крестце и ноге указывает на раздражение нервного корешка (протрузия диска или опухоль). Однако истинный патологический симптом Ласега имеется только когда распространение боли соответству

ет двигательному и чувствительному дерматому пораженного корешка.
Пациент часто пытается избежать боли, поднимая таз на стороне исследования. Угол поднятия ноги оценивается в градусах. Величина этого угла является показателем тяжести поражения нервного корешка.

Ишиалгия также может провоцироваться приведением и внутренней ротацией ноги при согнутом коленном суставе. Этот тест также описан как симптом Bonnet или симптом грушевидной мышцы (приведение и внутренняя ротация ноги приводят к натяжению нерва, который проходит через грушевидную мышцу).
Усиление ишиасной боли при наклоне головы к груди (симптом Kernig) и/или пассивной дорсифлексии большого пальца (симптом Turyn) — дополнительные признаки значительного поражения седалищного нерва (дифференциальный диагноз необходимо проводить с менингитом, субарахноидальным кровоизлиянием и карциноматозным менингитом).

Боль в крестце или в поясничном отделе позвоночника, нарастающая по мере поднятия ноги или иррадиирующая в заднюю часть бедpa, обычно указывает на дегенеративные изменения суставов позвоночника (фасеточный синдром), раздражение связок таза (тендинит) или увеличение натяжения подколенных мышц (характеризуется мягкой конечной точкой и обычно вызывается и на противоположной стороне). Важно отличить эту «псевдокорешковую» боль (ложный симптом Ласега) от истинного ишиаса (истинный симптом Ласега).
Порой невозможно поднять ногу пациента в тазобедренном суставе, если пациент сознательно этому сопротивляется и препятствует пассивному подъему ноги. Иногда врач сталкивается с этим, особенно у «опытных» пациентов, которым необходимо экспертное заключение (см. тест Ласега в положении пациента сидя).

Симптом Bonnet (симптом грушевидной мышцы)

Методика. Пациент лежит на спине с согнутыми коленными и тазобедренными суставами. Врач приводит и ротирует ногу внутрь.
Оценка. Симптом Ласега появляется в этом маневре раньше. Боль возникает в результате натяжения нерва, проходящего через грушевидную мышцу.
Тест Ласега в положении пациента сидя
Указывает на поражение нервного корешка
Методика. Пациент сидит на краю стола, его просят согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу.

Оценка.

Этот тест идентичен симптому Ласега. Если раздражение нервного корешка есть, пациент старается избежать появления боли, наклоняясь назад и используя руки для поддержки. Этот тест также может быть использован для определения симуляции боли. Если пациент может легко согнуть ногу, не отклоняясь назад, то результат ранее полученного положительного симптома Ласега должен подвергнуться сомнению. Врач может выполнить этот тест тем же способом, что и тест Ласега, пассивно сгибая ногу пациента в тазобедренном суставе при разогнутом коленном суставе.

Контралатеральный симптом Ласега (симптом Lasegue-Moutaud-Martin)
Указывает на поражение нервного корешка.
Методика. Врач поднимает здоровую ногу пациента, разогнутую в коленном суставе.
Оценка. При наличии протрузии диска с раздражением нервного корешка подъем здоровой ноги раздражает пораженный сегмент и может вызвать ишиалгию в другой, пораженной ноге.
 
 
Указывает на компрессионный синдром нервного корешка; служит дифференциации истинного симптома Ласега от ложного.

Методика.

Пациент лежит на спине. Врач охватывает пятку пациента одной рукой, а передний отдел коленного сустава другой рукой. Врач медленно поднимает ногу пациента, разогнутую в коленном суставе. При появлении симптома Ласега врач опускает ногу пациента до исчезновения боли. Затем в этом положении врач выполняет максимальное тыльное сгибание стопы, при этом появляется типичная боль, вызванная натяжением седалищного нерва.
Оценка. Положительный симптом Bragard свидетельствует о компрессии нервного корешка, который может лежать между L4 и S,.

Тупая, неопределенная боль по задней поверхности бедра, ирради-ирующая в коленный сустав, является признаком натяжения подколенных мышц и не должна оцениваться как симптом Ласега.

Чувство натяжения в верхней трети голени может встречаться при тромбозе, тромбофлебите или контрактуре икроножной мышцы.
Симптом Bragard может использоваться для выявления симуляции. Обычно у симулянтов он отрицателен.