Пт, 16 ноября 2018
Ротаторная манжета (симптомы импиджмента)

Ротаторная манжета (симптомы импиджмента)

Ротаторная манжета (симптомы импиджмента)

Боль и различная степень функциональной недостаточности — типичные признаки клинической картины повреждения ротаторной манжеты.
В фазе острой боли обычно затруднительно получить достаточно информации при осмотре пациента, так как, кроме разрыва ротаторной манжеты, аналогичную картину дают осифицирующий бурсит, тендинит, подлопаточный синдром. Еще труднее дифференцировать разрыв ротаторной манжеты и патологию, вызванную дегенеративными изменениями ротаторной манжеты без ее разрыва. Клиническая классификация боли в плечевом суставе и мышечной слабости становится более ясной после уменьшения болевого синдрома в острой фазе.

При разрыве передневерхней порции надостной мышцы активные движения сохранены почти в полном объеме, но в целом ослаблены. Утрата активных движений в большей степени выражена при повреждении задней порции, а при полном разрыве объем движений крайне ограничен.

Однако этот признак имеет лишь ориентировочную ценность; объем движений не позволяет сделать вывод о типе повреждения.
От «замороженного плеча» необходимо отличать ложную тутопод-вижность. Ее причиной часто бывает выраженный, но минимально болезненный деформирующий артроз грудино-ключичного сустава. Если не учитывать возможность данного заболевания, имеется риск ошибочно связать уменьшение объема движения с патологией плечевого сустава.

Хорошим тестом для исключения одной из этих патологий (плечевого или грудино-ключичного суставов) является следующий: пациента просят пожать плечами (поднять плечевые суставы вверх). Ограничение движений свидетельствует о патологии плечевого сустава только, если пожимание плечами выполняется нормально.

Патологию лопатки и грудной клетки необходимо исключить таким же образом. «Щелкающее плечо» вследствие остеофита лопатки или ребра менее серьезно, чем ограничение движений в лопатке из-за дефекта грудной клетки вследствие торакопластики или множественных переломов соседних ребер. Также важно отличить патологию мускулатуры плечевого сустава от патологии мышц грудной клетки, лопатки или плечелопаточных. Врач должен, в частности, иметь в виду возможность паралича передней зубчатой мышцы. Данное заболевание тестируется при отталкивании пациента, который держит руки в положении переднего разгибания; при наличии паралича лопатка не поднимается. Необходимо также исключить паралич трапециевидной мышцы. Этот паралич ограничивает подвижность в плечевом суставе из-за невозможности фиксировать лопатку. При данной патологии пациент не может поднять лопатку и/или пожать плечами.

Даже в нормальных условиях структуры, лежащие ниже акромиаль-но-клиновидной дуги, находятся в узком пространстве. Это пространство еще более уменьшается, когда при поднятии руки большой бугорок становится под акромиальный отросток. Такое ограничение пространства более всего затрагивает надостную мышцу. Пространство, необходимое для ее движения, ограничено со всех сторон акромио-ном (его передней частью), клювовидно-акромиальной связкой, ак-ромиально-ключичным суставом и клювовидным отростком (выходное отверстие надостной мышцы).

Импиджмент-синдром — это болезненное функциональное нарушение плечевого сустава, которое возникает в результате ущемления сухожилий ротаторной манжеты на переднем крае акромиального отростка и/или акромиально-ключичного сустава. Ротаторная манжета и бурса под ней могут быть локально сдавлены на переднем крае акромиального отростка при поднимании руки и на участке напротив клювовидного отростка во время внутренней ротации. Может развиться подакромиальный или подклювовидный импиджмент-синдром. В данную патологию могут также вовлекаться не только сухожилия ротаторной манжеты, но и сухожилие двуглавой мышцы и подакромиальная бурса, лежащая в этой зоне.
В соответствии с Neer, импиджмент бывает первичным (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичным (на другом уровне). Первичный импиджмент-синдром связан с механическим раздражением надостной мышцы в узком пространстве.

Способствуют первичному импиджменту следующие факторы: врожденное изменение формы акромиального отростка, врожденное костное утолщение на переднем крае акромиального отростка, остеофит на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава и посттравматические деформации клювовидного и акромиального отростков, а также большого бугорка плечевой кости.

Вторичный импиджмент (подакромиальный синдром) развивается в результате относительного сужения подакромиального пространства вследствие увеличения объема структур, которые проходят под акромиально-клювовидной дугой. Утолщение ротаторной манжеты и бурсы (вследствие оссификации или хронического бурсита) и посттравматическое смещение большого бугорка плечевой кости вверх являются наиболее частыми причинами этой патологии.
Разрыв ротаторной манжеты или сухожилия двуглавой мышцы нарушает механизм депрессии на головку плечевой кости и является основной причиной вторичного импиджмента.

В норме сухожилия ротаторной манжеты являются антагонистами для дельтовидной мышцы, которая смещает головку плеча вверх при поднятии руки. При разрыве ротаторной манжеты головка плеча смещается вверх и вызывает импиджмент.

То же самое происходит при нестабильности плечевого сустава, особенно многоплоскостной, когда головка находится напротив суставной капсулы, вызывая импиджмент. Функциональные нарушения могут также возникать в результате паралича или слабости мышц, не давая лопатке участвовать во всем цикле движения руки, или при разрыве связок акромиально-ключичного сустава. Наконец, необходимо иметь в виду патогенетическое значение сморщенной задней капсулы. Если головка плеча не может скользить кзади при сгибании, это увеличивает давление на передний край акромиального отростка, приводя к импиджменту.

В хронической стадии импиджмент-синдрома клинически определяется атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц. Сухожильные прикрепления на большом и малом бугорках плечевой кости часто чувствительны к пальпации, подвижность в плечелопаточном суставе часто ограничена к концу объема движения. Активное поднятие руки более болезненно, чем пассивное.
Если пациент может отвести руку, несмотря на боли, это подтверждает дегенеративное поражение сухожилия, а не разрыв. С помощью инъекционного теста Neer можно клинически определить, с чем связано ограничение отведения — с разрывом или болью. При разрыве сухожилия после введения в подакромиальное пространство анестетика отсутствие отведения руки сохраняется, несмотря на уменьшение или исчезновение боли.

Пациент с «псевдопараличом» не может поднять пораженную руку. Это основной симптом поражения ротаторной манжеты. Для идентификации пораженного сухожилия требуется дальнейшее обследование. В этом отношении очень полезны провокационные тесты. Оцениваются наружная и внутренняя ротация с преодолением сопротивления при поднятом плече в различных позициях. Слабость обычно является проявлением функционального дефицита (такого как разрыв), в то время как боль характерна для воспалительного процесса в месте прикрепления сухожилия или бурсе.