Пт, 16 ноября 2018
Нестабильность плечевого сустава

Нестабильность плечевого сустава

Нестабильность плечевого сустава
Хроническая боль в плечевом суставе может быть следствием его нестабильности. В частности, подвывих очень трудно диагностировать на основании клинической картины, и пациенты часто дают неопределенное описание симптомов.
Согласно Neer, пациенты с нестабильностью неизменно отмечают в анамнезе периоды интенсивных нагрузок на плечевой сустав (занятия спортом), эпизоды повторяющихся микротравм (деятельность с поднятыми руками) или генерализованную слабость связочного аппарата.

Нестабильность плечевого сустава встречается как у молодых спортсменов, так и у физически неактивных людей, поражая мужчин и женщин в равной степени. Подвывих переходит в вывих постепенно. Не существует точного момента, когда можно перестать говорить «еще подвывих» или начать говорить «уже вывих». Пациенты с произвольной нестабильностью представляют собой отдельную проблему. В таких случаях в дополнение к повторному клиническому обследованию может быть полезна консультация с психологом.

Дифференциальный диагноз должен обязательно включать «импиджмент-синдром», разрыв ротаторной манжеты, деформирующий ос-теоартроз акромиально-ключичного сустава и синдром шейного отдела позвоночника. В сомнительных случаях может потребоваться инъекция местного анестетика в болевую точку.
Однако это лечение не может навсегда устранить признаки нестабильности. Симптомы генерализованной связочной слабости могут включать увеличение объема движений в других суставах. Особенно характерны переразгибание в локтевом суставе или ретрофлексия ме-татарзофалангового сустава первого пальца при выпряхмленном локтевом суставе. Использование разнообразных относительно специфичных тестов дает врачу шанс правильно установить диагноз.

У пациентов с подозрением на нестабильность плечевого сустава оценка объема движений является ключевым исследованием. Ротацию необходимо оценивать и в приведении, и в отведении до 90°. Ограничение наружной ротации и в отведении, и в приведении часто бывает первым симптомом нестабильности у пациентов с передней нестабильностью плечевого сустава. Сгибание и отведение в плоскости лопатки также патологически ограничены.
Тест «предчувствия» переднего вывиха
Тест стабильности плечевого сустава.

Методика. Осмотр начинается в сидячем положении пациента. Одной рукой врач охватывает головку плеча через окружающие мягкие ткани, а другой рукой совершает движение конечностью пациента. Врач, пассивно отводя согнутую в локтевом суставе руку пациента, достигает максимальной наружной ротации конечности, поддерживая ее в этом положении. Для оценки верхней, средней и нижней плечелопаточных связок тест выполняется в положении отведения конечности в 60°, 90° и 120°. Одновременно врач выполняет попытку переднего и заднего смещения головки плечевой кости.

Этот тест может выполняться в положении пациента лежа на спине, это позволяет лучше расслабить мышцы плечевого пояса. Плечевой сустав располагается на краю стола, который действует как точка опоры. В этом положении симптом «предчувствия» может быть вызван в различных положениях наружной ротации и отведения (тест «точки опоры»). Для сравнения необходимо выполнять тест и на кон-тралатеральном плечевом суставе.
Оценка. Боль в плечевом суставе с одновременным рефлекторным сокращением мышц является признаком передней нестабильности. Это мышечное напряжение является попыткой пациента предотвратить неизбежный подвывих или вывих головки плеча.

Даже без боли изолированное мышечное сокращение в передней плечевой области (грудной) может указывать на синдром нестабильности.
В положении лежа на спине данный тест часто даже более специфичен (тест «точки опоры»; 

 В положении «предчувствия» головка плеча смещена кзади. Это быстро уменьшает болевые ощущения и опасение вывиха.
В следующей стадии теста прекращение смещения головки кзади вызывает внезапное усиление боли и появление феномена «предчувствия».
В модификации Jobe данный феномен «предчувствия» классифицируется по степени тяжести. Увеличение давления на головку плеча в заднем направлении вызывает увеличение боли и ощущение вывиха, соответствующие увеличению наружной ротации и отведения плеча.

Примечание. Если пациент отмечает появление внезапной острой боли с одновременной или последующей парализующей слабостью в руке, это называется симптомом «мертвой руки». Он возникает вследствие преходящего давления подвывихнутой головки плеча на плечевое сплетение.
Важно знать, что при отведении на 45° тест, прежде всего, позволяет оценить функцию подлопаточной мышцы и средней плечелопа-точной связки. При отведении на 90° или более стабилизирующей
эффект подлопаточной мышцы нейтрализуется, и тест в первую очередь оценивает состояние нижней плечелопаточной связки