Вт, 13 ноября 2018
Мениски

Мениски

Мениски играют важную роль в скольжении и поддержании стабильности в коленном суставе. Они также передают и перераспределяют компрессирующие нагрузки между бедром и большеберцовой костью. Травмы менисков включают разрывы или отрывы хрящевого диска. Анатомически медиальный мениск более предрасположен к разрывам, чем латеральный.

Различают травматические и дегенеративные причины повреждения менисков. Дегенеративные изменения ткани мениска, которые начинаются в подростковом возрасте, могут привести к его повреждению без травмы в анамнезе или симптомов заболевания. При повреждении мениска всегда необходимо оценивать состояние коллатеральных и крестообразных связок. Все недостаточно леченые травмы связочного аппарата с нестабильностью коленного сустава могут привести к повреждению мениска. Основными симптомами застарелого повреждения мениска являются боль при движениях, симптомы блокады и припухлость сустава с выпотом.
Существует значительное количество симптомов повреждения мениска. Функциональные тесты основываются на выявлении боли в результате компрессии, тяги или скручивающих движений, действующих на мениск.
Один тест редко может точно подтвердить диагноз повреждения мениска. Поэтому для подтверждения диагноза необходимо несколько тестов.

Тест дистракции и компрессии Apley (размалывающий тест)
Методика. Пациент лежит на животе, поврежденная нога согнута в коленном суставе под углом 90\ Врач фиксирует бедро пациента своим коленом. В этом положении врач ротирует конечность, попеременно прикладывая осевую компрессию и дастракцию к нижней конечности.
Оценка. Боль, возникающая в коленном суставе во время ротации с приложенной тракцией по оси, указывает на повреждение связочного аппарата (положительный дистракционный тест). Боль, возникающая при компрессии, характерна для повреждения мениска (положительный вращающий тест).
При дискоидном мениске или кисте мениска может возникать щелчок. Боль при внутренней ротации характерна для повреждения латерального мениска или латеральной капсулы; боль при наружной ротации указывает на повреждение медиального мениска или медиальной капсулы и/или связок.
Данный симптом не может быть вызван при повреждении заднего рога наружного мениска и при натянутых капсулярных связках.
Wirth предложил модификацию вращающего (компрессионного) теста, при которой коленный сустав разогнут, а нижняя конечность находится в положении фиксированной ротации. По данным Wirth, этот модифицированный тест Apley в 85 % случаев повреждения мениска был положителен.
Тест McMurray (признак Fouche)

Методика. Пациент лежит на спине, нога на стороне повреждения максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач кистью одной руки охватывает коленный сустав, а кистью другой — стопу. В положении крайней наружной, а затем внутренней ротации врач пассивно разгибает коленный сустав пациента до 90°.
Оценка. Боль, возникающая в коленном суставе при разгибании в положении наружной ротации и отведения конечности, указывает на повреждение внутреннего мениска; боль при внутренней ротации характерна для повреждения наружного мениска. Слышимый щелчок в положении максимального сгибания встречается при разрыве заднего рога, когда происходит ущемление оторванной части. Щелкание при 90° сгибания характерно для повреждения средней части мениска.

В модифицированном тесте МсМштау нижняя конечность вращается по окружности, при этом пощелкивание усиливается.
Примечание. Продолжение разгибания до нейтрального положения (0°) описано как симптом Брагарда (Bragard). Выполнение этого теста в положении внутренней ротации описано как признак Fouche. У 30 % детей с нормальным коленным суставом отмечается положительный тест МсМштау. У взрослых этот тест положителен приблизительно у 1 % населения.
Тест Брагарда (Bragard)
Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает согнутый до 90° коленный сустав кистью руки, пальпируя 1-м и 2-м пальцами медиальную и латеральную суставные щели. Другой рукой он фиксирует стопу и ротирует нижнюю конечность пациента.

Оценка. Боль, возникающая в проекции суставной щели, указывает на повреждение мениска. При повреждении медиального мениска боль в проекции медиальной суставной щели усиливается, когда выполняются наружная ротация и разгибание из согнутого положения.
При внутренней ротации и увеличении сгибания в коленном суставе оторванный мениск мигрирует назад в полость коленного сустава и становится недоступен для пальпации. Это уменьшает боль.

При подозрении на повреждение наружного мениска врач пальпирует наружный мениск. Это выполняется следующим образом: из положения максимального сгибания в коленном суставе врач начинает разгибать конечность, придавая ей положение внутренней ротации, а затем ротирует ее кнаружи. Это уменьшает боль. Диагноз более ясен, когда болезненность мигрирует при движениях в суставе. При наружной ротации латеральный мениск мигрирует кзади и туда же смещается точка болезненной пальпации.