Сб, 17 ноября 2018
Обратный тест Lachman

Обратный тест Lachman

Обратный тест Lachman
Методика. Пациент лежит на животе. Врач охватывает рукой проксимальную часть наружной поверхности голени и фиксирует дисталь-ную часть конечности у себя в подмышечной впадине. Другой рукой врач охватывает дистальную часть бедра пациента чуть проксимальнее надколенника для иммобилизации бедра. Затем пытается сместить голень вперед относительно бедра.
Оценка. Идентична классическому тесту Лахмана на с. 194.
Примечание. Хотя пациент и расслаблен в положении на животе, не всегда удается точно оценить качество конечной точки смещения. Четкая конечная точка и гемартроз подтверждают свежий частичный разрыв, четкая конечная точка без гемартроза характерна для застарелого частичного разрыва, удлинения или излишней слабости.
Четкая конечная точка и гемартроз характерны для полного разрыва, нечеткая конечная точка без гемартроза подтверждает застарелый полный разрыв. Для исключения разрыва задней крестообразной связки при четкой конечной точке выполняются тест самостоятельного заднего выдвижного ящика и активные тесты.

Неподвижный тест Lachman
Вариант классического теста Lachman
Методика. Пациент лежит на спине. Врач кладет бедро пациента на свое бедро. Это приводит к тому, что конечность пациента находится в постоянном сгибании, которое пациент изменить не может. Одной рукой врач смещает голень пациента вперед, фиксируя другой рукой бедро пациента на своем бедре.
Оценка. Идентична классическому тесту Лахмана.
Примечание. Классический тест Lachman представляет проблему для врача с небольшими руками. Необходимость одновременно фиксировать бедро и голень у пациента с развитой мускулатурой или тучного также создает сложности любому врачу. Использование своего бедра как «рабочего валика» в таких случаях позволяет осмотреть коленный сустав даже у тучных или мускулистых пациентов. Характер конечной точки смещения (четкая или нечеткая) в этом тесте определяется легче.

Бесконтактный тест Lachman
Методика. Пациент лежит на спине и обеими руками охватывает бедро поврежденной, слегка согнутой ноги вблизи коленного сустава. Затем пациент пытается поднять голень над столом, сохраняя положение сгибания в коленном суставе. Врач наблюдает за положением бугристости большеберцовой кости.
Оценка. Если связка не повреждена, изменений контура бугристости не будет, либо произойдет незначительное смещение бугристости кпереди. При острой травме связочного аппарата с повреждением передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок врач может видеть значительное переднее смещение бугристости большеберцовой кости (подвывих сустава).
Примечание. Этот тест часто позволяет исключить комплексную травму без прикосновения к больному.
 

 
Активный тест Lachman
Методика. Врач просит лежащего на спине пациента вытянуть нижнюю конечность таким образом, чтобы оторвать пятку от стола. Во время этого движения врач визуально оценивает контуры бугристости большеберцовой кости и собственной связки надколенника. Врач выполняет легкое пассивное сгибание в коленном суставе, пропустив свою руку под поднятым бедром пораженной нога пациента и положив кисть этой руки на противоположный коленный сустав. Объем движений четырехглавой мышцы увеличивается при фиксации стопы на столе.
Оценка. Незначительное смещение бугристости может наблюдаться при неповрежденной передней крестообразной связке. При разрыве наблюдается значительное переднее смещение по сравнению с противоположной стороной. Это происходит из-за того, что передняя крестообразная связка не ограничивает переднее смещение, возникающее при сокращении четырехглавой мышцы.
Примечание. Физиологический ящик в активных движениях составляет 2-3 мм при достижении максимального разгибания. Для сравнения, при разрыве передней крестообразной связки переднее смещение может быть 3—6 мм.
Этот тест должен выполняться только после исключения разрыва задней крестообразной связки, при котором голень самостоятельно смещается кзади. При этом сокращение четырехглавой мышцы может вызывать значительное переднее смещение большеберцовой кости и ложноположи-тельный результат активного теста переднего выдвижного ящика.
Сокращение четырехглавой мышцы также может вызвать ущемление мениска, если разрыв заднего прикрепления внутреннего мениска сопровождает недостаточность медиальной и передней крестообразной связок.
Активный тест Lachman отличается от классического тем, что нижняя конечность легко фиксируется в различных степенях ротации, и может быть оценен стабилизирующий эффект медиальных и латеральных капсуляр-ных связок. Выраженная передняя нестабильность (включающая переднюю крестообразную связку и медиальные, заднемедиальные, латеральные и заднелатеральные связки) может вызвать значительное переднее смещение бугристости большеберцовой кости во внутренней ротации, нейтральном положении и особенно выраженное в положении наружной ротации.

Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90°
Пассивный тест переднего выдвижного ящика, позволяющий оценить стабильность передней крестообразной связки.
Методика. Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90°, в тазобедренном до 45°. Врач сидит на краю стола и использует
 

 
 
свои ягодицы для фиксации стопы пациента в положении желаемой ротации. Затем врач двумя руками охватывает голень пациента в области головки большеберцовой кости и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кпереди. Тест выполняется в нейтральном положении; ротация стопы 15° кнаружи позволяет оценить переднюю и медиальную нестабильность; ротация стопы 30° кнутри дает сведения о передней и латеральной нестабильности.
Оценка. Видимый и пальпируемый передний ящик (конечная точка переднего смещения голени нечеткая) выявляется при хронической недостаточности передней крестообразной связки.
При острых травмах из-за боли и рефлекторного мышечного спазма больной не может согнуть ногу до 90°, и тест переднего выдвижного ящика при 90° часто нельзя выполнить. Обычно это комбинированные травмы, включающие частичный или полный разрыв медиальных или латеральных связок, и выполнение этого теста приводит к их растяжению и дальнейшему повреждению. В результате боли тест может быть ложноотрицательным, создавая ошибочное представление о стабильности сустава.
При острых травмах особенно предпочтительно выполнять тест в положении легкого сгибания (тест Lachman). Ситуация отличается в застарелых случаях, когда основным симптомом является чувство нестабильности. В таких случаях тест обычно может безболезненно выполняться при сгибании 90° и нести полезную диагностическую информацию.
Примечание. Как правило, передний выдвижной ящик лучше всего оценивается при нейтральной ротации. Это позволяет демонстрировать наибольшую степень смещения. Ротационные движения большеберцовой кости приводят к натяжению периферических связок и капсулярных структур, увеличивая стабильность сустава и ограничивая степень выдвижного ящика. Оценка ротационной стабильности вместе с оценкой боковой стабильности в сгибании и разгибании дает информацию о сложности связочной травмы и стабильности вторичных стабилизаторов.
Передний выдвижной ящик не должен автоматически интерпретироваться как разрыв передней крестообразной связки. С другой стороны, его отсутствие также не является безусловным доказательством целостности передней крестообразной связки. Проксимальная часть голени тянется вперед или смещается кзади. Это создает трудность в определении нейтрального положения, от которого ьгужно отсчитывать степень переднего смещения и оценивать его как передний выдвижной ящик. Например, при разрыве задней крестообразной связки, когда имеется спонтанное смещение голени кзади (спонтанный задний выдвижной ящик), врач прикладывает тягу кпереди и оценивает смещение кпереди как изолированный передний выдвижной ящик. На самом деле в этом случае происходит лишь смещение голени из ее заднего смещения (в
 
результате разрыва задней крестообразной связки) вперед до нейтрального положения. Затем происходит натяжение передней крестообразной связки, что ограничивает дальнейшее переднее смещение голени.
Предупреждение. Явный передний выдвижной ящик может быть интерпретирован как положительный только при отсутствии выполняемого заднего выдвижного ящика.

Максимальный тест выдвижного ящика Якоба (Jakob)
Методика. Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 50°-60°. Свое предплечье врач кладет под голень больного и, охватывая противоположный коленный сустав, смещает большеберцовую кость максимально вперед. Другой рукой врач пальпирует латераль-
 

 

 
ную и медиальную суставные щели спереди, определяя степень смещения. В этом тесте голень пациента не фиксирована, поэтому ротация не сдерживает смещения. Это позволяет максимально сместить болыиеберцовую кость вперед.
Оценка. См. «Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90°». Тест смещения стержня
Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает коленный сустав и фиксирует латеральный мыщелок бедра одной рукой так, что большой палец пальпирует проксимальную часть большеберцовой или малоберцовой кости. Второй рукой он придает нижней конечности положение внутренней ротации и отведения (вальгусная нагрузка). Из этого начального положения разгибания начинается сгибание ноги в коленном суставе.
Оценка. При наличии разрыва передней крестообразной связки приложение валыусного усилия в положении разгибания будет приводить к переднему подвывиху большеберцовой кости. Блокада коленного сустава в положении переднего подвывиха зависит от степени приложения валыусного усилия. Если врач фиксирует конечность пациента между своим предплечьем и талией, прикладывая одновременно умеренное давление по оси, то этот симптом иногда вызывается легче. Затем при сохранении положения отведения и внутренней ротации начинается сгибание коленного сустава. При угле сгибания 20°-40° происходит смещение большеберцовой кости кзади с устранением подвывиха. Илиотибиальный тракт, который с увеличением угла сгибания скользит из положения спереди относительно латерального надмыщелка бедра, в котором он находится при разгибании, в положение кзади по отношению к оси сгибания, снова смещает головку большеберцовой кости кзади. Степень вправления и сгибания зависит от выраженности переднего подвывиха. Вправление наступает раньше, если имеется только незначительное переднее смещение. Пациент обычно подтверждает диагноз, указывая на то, что этот тест вызывает типичное чувство подворачивания коленного сустава, аналогичное тому, которое он испытывает во время спортивных упражнений.
По мнению Jakob, результаты этого теста, несмотря на имеющуюся недостаточность передней крестообразной связки, могут быть отрицательными в следующих случаях:
1. Когда имеется полный разрыв медиальной коллатеральной связки, вальгусное открытие предотвращает концентрацию нагрузки в латеральном отделе. Подвывих в такой ситуации не может развиться.
2. Когда илиотибиальный тракт поврежден, наблюдается только подвывих, вправления не происходит.
3. Разрыв типа «ручка лейки» медиального или латерального менисков может препятствовать переднему смещению или вправлению большеберцовой кости.
4. Выраженный остеоартроз латерального отдела с остеофитами может изменить вогнутый контур латерального тибиального плато на выпуклый.
Градуированный тест смещения стержня Якоба (Jakob)
Градация результатов теста смещения стержня позволяет уточнить степень смещения и ротации большеберцовой кости.
Методика. Идентична тесту смещения стержня за исключением того, что нестабильность коленного сустава оценивается не только при внутренней ротации голени, но и при наружной ротации, и в нейтральном положении.
Оценка. Смещение стержня I степени. Тест смещения стержня положителен только в положении максимальной внутренней ротации; при наружной ротации и в нейтральном положении он отрицателен. Подвывих при разгибании ноги в коленном суставе врачу легче пальпировать, чем увидеть (визуально может определяться незначительное смещение).
Смещение стержня II степени. Тест смещения стержня положителен при внутренней ротации и в нейтральном положении, но отрицателен при наружной ротации. Смещение на латеральной стороне сустава определяется визуально и при пальпации.
Смещение стержня III-степени. Тест смещения стержня явно положителен в нейтральном положении и особенно заметен при наружной ротации. Симптом менее выражен при внутренней ротации.
Смещение стержня IV степени может присутствовать только при свежей травме коленного сустава, когда имеется повреждение задне-латеральных и заднемедиальных структур в дополнение к разрыву передней крестообразной связки. При хронической нестабильности III степень смещения стержня определяется в тех случаях, когда с течением времени наступило ослабление вторичных стабилизаторов.
Примечание. При разрыве передней крестообразной связки медиальное и латеральное плато большеберцовой кости смещаются кпереди при переднем выдвижном ящике.
При изолированном разрыве передней крестообразной связки смещение вперед латерального отдела голени будет более выраженным, чем медиального. С увеличением числа поврежденных структур медиального отдела сустава увеличивается и переднее смещение медиальной части большеберцовой кости по отношению к латеральному.
Увеличение переднего смещения медиального тибиального плато при ротации увеличивает степень подвывиха, и последующее вправление легко заметно врачу. Это вправление может наступить даже при больших значениях угла сгибания.