Пт, 16 ноября 2018
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Аускультация дает важные сведения для диагноза основного заболевания сердца и сердечной аритмии. Изменения силы первого тона при задержке дыхания являются характерными симптомами мерцания предсердий и атриовентрикулярной диссоциации при желудочковой тахикардии и полной атриовентрикулярной блокаде. При мерцании предсердий непрерывно изменяющаяся интенсивность первого тона сочетается с выраженной аритмией, при желудочковой тахикардии — с правильным ритмом и ускоренной сердечной деятельностью, а при полной атриовентрикулярной блокаде — с правильным ритмом и очень замедленной сердечной деятельностью.

Исследование артериального пульса и определение артериального давления имеют также важное значение для диагноза. Атриовентрикулярная диссоциация при желудочковой тахикардии или других аритмиях вызывает колебания величин систолического артериального давления, являющихся результатом изменений степени наполнения желудочков при отдельных сокращениях сердца.
Частота и регулярность сердечной деятельности, установленные путем аускультации сердца и пальпации пульса, дают возможность распознать или получить ориентировочное представление о природе сердечной аритмии.
При правильном ритме, в зависимости от частоты сердечной деятельности, существуют следующие возможности:

Частота сердечной деятельности ниже 30 в минуту чаще всего бывает результатом полной атриовентрикулярной блокады с идиовентрикулярным ритмом, реже атриовентрикулярной блокады II степени
Частота сердечной деятельности 40—60 в минуту встречается при синусовой брадикардии, полной атриовентрикулярной блокаде или атриовентрикулярной блокаде II степени с узловым заместительным ритмом
Частота сердечной деятельности 60—100 в минуту вызвана чаще всего нормальным синусовым ритмом, предсердной тахикардией с атриовентрикулярной блокадой 2:1 и непароксизмальной узловой тахикардией с или без атриовентрикулярной диссоциации

Частота сердечной деятельности 100—160 в минуту встречается при синусовой тахикардии, при мерцании предсердий или предсердной тахикардии, с атриовентрикулярной блокадой 2:1 или при узловой тахикардии с или без атриовентрикулярной диссоциации
Частота сердечной деятельности 160—250 в минуту наблюдается при пароксизмальной предсердной или пароксизмальной узловой тахикардии, при трепетании предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2:1 или при желудочковой тахикардии

Частота сердечной деятельности 250—350 в минуту встречается почти всегда только при трепетании предсердий с атриовентрикулярной проводимостью 1:1 и редко при желудочковой тахикардии и трепетании желудочков
Неправильный  сердечный  ритм обусловливается чаще всего наличием экстрасистол и мерцания предсердий. При неправильном ритме, в зависимости от частоты сердечной деятельности, существуют следующие возможности:
Когда частота аритмии 60—100 в минуту, чаще всего имеет место мерцание предсердий после лечения наперстянкой, частые экстрасистолы, синусовая аритмия или предсердная тахикардия и трепетание предсердий с переменной степенью атриовентрикулярной блокады

Когда аритмия сопровождается ускорением сердечной деятельности 120— 200 в минуту, чаще всего обнаруживают мерцание предсердий и сравнительно реже — трепетание предсердий или предсердную тахикардию с переменной степенью атриовентрикулярной блокады. Желудочковая тахикардия может вызвать небольшую нерегулярность комплексов QRS на ЭКГ, но ее нельзя уловить при аускультации

Когда налицо брадиаритмия с частотой ниже 60 в минуту, обычно имеет место мерцание предсердий со значительной атриовентрикулярной блокадой
Исследования венозного пульса, проводимые очень внимательно или, лучше, при помощи сфигмограммы шейных вен, могут быть полезными для определения диагноза сердечных аритмий. Наличие усиленных венозных пульсаций (залповые волны) неправильного ритма — характерный симптом атриовентрикулярной диссоциации при желудочковой тахикардии и полной атриовентрикулярной блокаде. Залповые венозные волны вызываются сокращением предсердий, в то время когда трехстворчатый клапан закрыт.

 

Залповые венозные волны правильного ритма указывают на наличие ретроградного активирования предсердий или на удлинение интервала Р—R, при котором волна Р попадает на сегмент ST предшествующего комплекса QRS, период, когда трехстворчатый клапан закрыт. При полной атриовентрикулярной блокаде и желудочковой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией одновременное исследование артериального и венозного пульса позволяет установить большую разницу в частоте артериальных и венозных пульсаций и отсутствие определенной зависимости между ними. Иногда, при трепетании предсердий, можно установить сильно ускоренные слабые венозные пульсации с частотой более 300 в минуту, соответствующие волнам трепетания предсердий (F-волнам), частота которых в два и больше раз выше частоты сокращений желудочков, соотв. артериального пульса.