Сб, 17 ноября 2018
Пищеводные отведения и нормальная пищеводная электрокардиограмма.

Пищеводные отведения и нормальная пищеводная электрокардиограмма.

Пищеводные отведения и нормальная пищеводная электрокардиограмма.

Когда при помощи указанных выше отведений нельзя идентифицировать электрическую активность предсердий и отношение между волной Р и комплексом QRS неясно, тогда необходимо провести запись электрокардиограмм с отведениями от пищевода .

В настоящее время применяются однополюсные, двухполюсные и многополюсные пищеводные электроды. Пищеводный электрод установлен на кончике тонкого зонда с метками через 1 и 5 см, в котором проходит проводник, связанный с электрокардиографом. После местного обезболивания носоглотки введением в нос 1—2 капель вязкого масляного раствора лидоканна зонд смачивают физиологическим раствором и вводят через нос в пищевод и на различном уровне регистрируют электрокардиограмму.

Пищеводные отведения отмечают буквой П с цифровым индексом внизу, показывающим расстояние в сантиметрах от ноздрей до электрода. Самое большое значение имеют отведения между 30 и 50 см. Дыхание вызывает большие колебания основной линии пищеводной электрокардиограммы и изменяет форму волны Р. Ввиду этого пищеводные отведения следует записывать при задержке дыхания. Одновременная регистрация пищеводного и какого-нибудь из обычных ЭКГ-отведений дает больше возможностей для определения точного диагноза сердечных аритмий. Волна Р в отведениях от пищевода имеет большую амплитуду и очень часто бывает больше комплекса QRS. Желудочковый комплекс QRS обычно зазубренный и шире волны Р; его внутреннее отклонение больше. Наоборот, контуры волны Р гладкие. Она уже комплекса QRS и ее внутреннее отклонение меньше. Различают три вида пищеводных отведений—над предсердиями, на уровне их и ниже предсердий. Отведения над предсердиями (П30) имеют отрицательные, отведения ниже предсердий (П40—45) — положительные, а отведения на уровне предсердий (П37-38) — двухфазные волны Р. Введение пищеводного электрода может вызвать сильное раздражение носоглотки, что при свежем инфаркте миокарда нежелательно.

 

Техника внутриполостной электрокардиографии от правой половины сердца. Регистрирующий электрод находится непосредственно под медиальной створкой трехстворчатого клапана откуда записывается электрограмма от пучка Гиса.

В редких случаях, когда сердечные аритмии неясны и трудны для диагноза, приходится регистрировать интракардиальную (внутриполостную) электрокардиограмму (рис. 23). Ее применяют в тех случаях, когда из-за комы, одышки или безучастия больного нельзя получить технически годную для толкования пищеводную электрокардиограмму. Основная линия внутриполостной электрокардиограммы устойчивая. Одновременная регистрация однополюсного и двухполюсного внутриполостного и нескольких обычных ЭКГ-отведений дает больше возможностей для определения диагноза. Внутриполостную электрокардиограмму снимают путем подкожного трансвенозного введения зонда-электрода в v. mediana basilica в локтевой ямке, v. iemoralis или v. saphena magna, как при зондировании плавающим катетером полостей правой половины сердца, без рентгеновского контроля и венесекции. На кончике зонда установлен небольшой электрод, а проводник находится в просвете зонда. Электроды для внутриполостной электрокардиограммы могут быть однополюсными, двухполюсными и много полюсными. Сейчас предпочитают пользоваться двухполюсными электродами.

 

Интракардиальный электрод можно ввести в разные участки правой половины сердца и обе полые вены. В зависимости от этого получают правопредсердную, правожелудочковую внутриполостную электрокардиограмму и электрокардиограмму от пучка Гиса. Внутриполостная электрокардиограмма, регистрированная от правого предсердия, дает лучшие возможности для анализа электрической активности предсердий. Электрокардиограмма, регистрированная в верхней полой вене, сходна с электрокардиограммой в отведении aVR, а электрокардиограмма в нижней полой вене сходна с ЭКГ в отведении aVF. На электрокардиограмме, записанной от полости правого предсердия, видна гораздо большая волна Р и небольшой зазубренный комплекс QRS. Волна Р от верхней части правопредсердной полости отрицательная, от средней части — двухфазная, от нижней части — преимущественно или только положительная. Отведение от полости правого желудочка имеет очень большой отрицательный желудочковый комплекс QS-формы и небольшую положительную волну Р. Постепенное вытягивание зонда из полости правого желудочка в правое предсердие через трехстворчатый клапан дает возможность регистрировать электрограмму от пучка Гиса (рис. 24). Это происходит именно тогда, когда кончик зонда проходит через трехстворчатый клапан.

 

Потенциал от пучка Гиса находится между предсердным и желудочковым комплексом. На электрограмме от пучка Гиса потенциалы предсердия, пучка Гиса и желудочка представлены в виде нескольких небольших вертикальных линий. Больше всего амплитуда линий желудочкового, а самая малая — предсердного потенциала. Колебания потенциала от пучка Гиса по высоте занимают среднее место. На рис.24 показана типичная двухполюсная электрограмма от пучка Гиса. Небольшой сдвиг кончика катетера от положения, в котором регистрируется электрограмма от пучка Гиса, в сторону полости правого желудочка, дает возможность записать потенциал правой ножки пучка Гиса. Гораздо реже электрограмму пучка Гиса записывают из левой половины сердца при помощи зонда, введенного артериальным путем в полость желудочка на уровне митрального клапана. Электрограмма пучка Гиса значительно расширила возможности диагностики при нарушениях ритма и проводимости. Есть основания думать, что в будущем этот метод займет большее место в диагностической практике.