Пн, 17 декабря 2018
Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия чаще всего встречается у людей со здоровым сердцем. Большая часть экстракардиальных тахикардий — это неврогенные тахикардии, являющиеся результатом первичных функциональных нарушений в коре мозга и подкорковых узлах и нарушенного равновесия тонуса вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической и ослаблением парасимпатической иннервации. Иногда имеет место врожденная особенность. Патологическими состояниями, вызывающими нередко синусовую тахикардию, являются гиперкинетические состояния с повышенным минутным объемом (нейро-циркуляторная астения, тиреотоксикоз, анемия, бери-бери), застойная сердечная недостаточность, ревмокардит, свежий инфаркт миокарда и хронические легочные заболевания.

Клиническая картина

Субъективные симптомы
Обычно отсутствуют или незначительны — сердцебиение, чувство тяжести или боли в сердечной области

Объективные симптомы
Постепенное начало и конец
Правильный ритм с частотой сердечной деятельности 100—150 в минуту Замедление при раздражении блуждающего нерва — нажим на каротидный синус или глазные яблоки, опыт Вальсальвы
Влияние на частоту сердечной деятельности — ускорение при раздражении симпатического нерва — после физических усилий, вставания, эмоций, атропина
Усиленный или расщепленный первый тон
Ослабленный второй тон 
Маятникообразный ритм или эмбриокардия

Степень субъективных симптомов определяется основным заболеванием и порогом раздражения нервной системы. При коронарном атеросклерозе тахикардия может вызвать стенокардию или ускорить и углубить имеющуюся сердечную недостаточность.
Первый тон может быть усиленным вследствие более быстрых и энергичных сокращений желудочков и уменьшенного их наполнения, ввиду укорочения диастолы. В некоторых случаях первый тон расщеплен. Сила второго тона при выраженных тахикардиях ослабевает из-за уменьшения ударного объема и силы, с которой захлопываются полулунные клапаны.
При синусовой тахикардии с более высокой частотой продолжительность диастолы почти выравнивается с систолой. О маятникообразном ритме говорят в тех случаях, когда при почти одинаковой продолжительности системы и диастолы сила I и II тона почти одинаковая. При эмбриокардии продолжительность систолы и диастолы одинакова, но первый тон сильнее второго.
Синусовая тахикардия создает условия для возникновения так наз. суммарного галопа, при котором тон галопа является результатом сливания предсердного тона с третьим тоном.
При синусовой тахикардии существующие уже раньше шумы могут стать более слабыми или полностью исчезнуть, что затрудняет в ряде случаев постановку диагноза основного сердечного заболевания.

Электрокардиографические критерии синусовой тахикардии
1. Волна Р синусового происхождения с нормальной электрической предсердной осью (АР), положительная во II и отрицательная в aVR-отведении
2. Постоянный и нормальный интервал Р—R с продолжительностью 0,12—0,22 секунды
3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении
4. Частота выше 100 (101—160, в минуту. Продолжительность Р—Р (соотв. R—R) интервалов меньше 0,60, секунды
5. Правильный или слегка неправильный ритм с разницей между самым длинным и самым коротким Р—Р (соотв. R—R) интервалом меньше 0,16 секунды
Синусовая тахикардия может сочетаться с синусовой аритмией. Тогда ритм неправильный и разница между самым длинным и самым коротким интервалом Р—Р (соотв. R—R) более 0,16 секунды.
 
Синусовая тахикардия Укороченные интервалы R—R менее 0,60 секунды — за счет укороченных диастолических интервалов Т— Р. После каждой волны Р следует комплекс QRS. Предсердия и желудочки сокращаются координирование. Волна Р синусового происхождения, интервал Р—R имеет нормальную продолжительность и одинаков во всех комплексах. Ритм правильный, т.е. интервалы Р—Р (соотв. R—R) равны друг другу
 
При высокочастотной синусовой тахикардии волны Т и Р приближаются и могут слиться. В таких случаях трудно отличить синусовую тахикардию от предсердной и узловой пароксизмальной тахикардии
 
После нажима на каротидный синус сердечная деятельность постепенно замедляется и волны Р можно распознать
 
Высокие волны Р и Т и (или) U — выражение   симпатикотонического возбуждения
 
Тахикардиальная депрессия интервала ST с низкой, а иногда даже отрицательной волной Т
При умеренной тахикардии интервал ST и волна Т не изменяются. Снижение интервала ST встречается при продолжительных и высокочастотных тахикардиях.

 Характеристика тахикардиального снижения интервала ST
 
Тахикардиальное снижение интервала ST вызвано:
а. Симпатикотоническим воздействием на реполяризацию
б. При умеренной тахикардии с высокими волнами Р, волна Т предсердной реполяризации увеличена и наслаивается на интервал ST, вызывая его снижение
в. Субэндокардиальной ишемией в связи с тахикардией
Снижение интервала ST редко превышает 1 мм, проходит косо кверху и не снижается, идя к волне Т. Снижение охватывает преимущественно начальную часть сегмента ST и называется типом J
Изоэлектрическая линия должна учитываться по отрезку PQ
Дифференциальный диагноз. При наличии тахикардии нужно решить, касается ли вопрос синусовой или эктопической тахикардии и, если она синусовая, то определить, вызвана ли она поражением сердца или имеет внесердечное происхождение.
Эктопические тахикардии, которые могут симулировать синусовую тахикардию:
1. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии.
2. Трепетание предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2:1.
3. Мерцание предсердий с большой частотой желудочковых сокращений.
4. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.