Пн, 17 декабря 2018
СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Синусовая брадикардия представляет собой замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в минуту с правильным ритмом вследствие пониженного автоматизма синусового узла. Водителем сердечного ритма остается синусовый узел. Синусовая брадикардия реже бывает меньше 40 ударов в минуту. При частоте меньше 30 ударов в минуту с большой вероятностью можно считать, что брадикардия не синусовая.

Механизм

Пониженный автоматизм — фаза 4 трансмембранного потенциала клеток синусового узла вследствие: Повышенного тонуса блуждающего нерва Пониженного тонуса симпатического нерва Прямого воздействия на клетки синусового узла (гипоксемия, инфекции, интоксикации, некроз)

Синусовая брадикардия чаще всего бывает результатом нарушенной вегетативной иннервации и гораздо реже непосредственного повреждения клеток синусового узла. Проведение импульсов через предсердия и атриовентрикулярный узел происходит нормально. Предсердия и желудочки активируются и сокращаются координированно.
Гемодинамика. Обычно гемодинамические нарушения отсутствуют. Виду удлиненной диастолы наполнение сердца увеличено и ударный объем больше. Лншь очень сильно выраженная брадикардия может привести к уменьшению минутного объема до степени, вызывающей ишемию мозга с явлениями синкопе.

Этиология

Физиологические брадикардии (наиболее частые) Конституциональная, у тренированных спортсменов и занятых физической работой, вовремя сна, при отдыхе после больших физических усилий, при нажиме на глазные яблоки и каротидный синус, при задержке дыхания, иногда при испуге, эмоциях, во второй половине беременности, при рвоте
Экстракардиальные вагусные брадикардии (частые) Невроз с ваготонией, депрессия, меланхолия, язвенная болезнь, повышенное внутричерепное давление при отеке мозга, менингите, опухоли мозга, кровоизлиянии в мозг, заболевание лабиринта, синдром Меньера, сверхчувствительный каротидный синус, начало шока, внезапное повышение артериального давления, ваго-вагальные рефлексы при почечных, желчных, желудочных и кишечных коликах, непроходимость кишок, нефрит, микседема, гипопитуитаризм
Токсические и медикаментозные брадикардии Наперстянка, опиаты, хинидин, лидокаин, прокаинамид, ацетилхолин, резерпин, гуанетидин, бета-блокаторы, транквилизаторы, пилокарпин, уремия, желтуха, отравление грибами, гиперкалиемия
Брадикардии при инфекционных заболеваниях Вирусные инфекции — гепатит, грипп, брюшной тиф, иногда при дифтерии, холере, в период реконвалесценции
Брадикардии при заболеваниях миокарда Коронарный атеросклероз и атеросклеротический миокардиосклероз, ишемическо-дегенеративное повреждение синоаурикулярного узла у пожилых, при инфаркте миокарда, дифтерийном миокардите и ревмокардите, кардиомиопатии

Наиболее важные для практики этиологические факторы синусовой брадикардии
Физиологическая синусовая брадикардия у здоровых людей, спортсменов, занятых физическим трудом лиц, при страхе, эмоциях, холоде 
Невроз
Заболевания центральной нервной системы и лабиринта 
Интоксикация препаратами наперстянки 
Отравления опиатами 
Микседема 
Инфекционные и послеинфекционные воздействия
Коронарный атеросклероз с дегенеративным ишемическим повреждением синоаурикулярного узла у пожилых людей 
Ревмокардит и другие миокардиты
Инфаркт миокарда, особенно свежий — задний или предсердный 
Сверхчувствительный каротидный синус 
Брюшные колики 
Острый нефрит
При шоке и гипертонических кризах 
При анестезии и гипотермии

При коронарном атеросклерозе с или без инфаркта миокарда синусовая брадикардия может быть выражением дегенеративного ишемического поражения синусового узла. В некоторых из этих случаев она предрасполагает к возникновению желудочковых аритмий и, по-видимому, увеличивает опасность внезапной смерти.

Клиническая картина

Субъективные симптомы
Обычно отсутствуют. Иногда депрессия, прекордиальные боли, сердцебиение, головокружение, обморок, диспноэ
Объективные симптомы
Правильный ритм с частотой менее 60 ударов в минуту
Постепенное начало
Изменчивость частоты сердечной деятельности: замедление при раздражении блуждающего нерва — нажим на каротидный синус; ускорение при раздражении симпатического нерва — при физических усилиях, атропиновой пробе, ортостатической пробе
Сила сердечных тонов не изменяется
Частота пульсации шейных вен одинакова с частотой сердечной деятельности и пульса
Частое сочетание с дыхательной аритмией
Иногда немного расширенное сердце ввиду увеличенного диастолического наполнения
Жалобы больных определяются степенью брадикардии, быстротой ее наступления, состоянием нервной системы и характером основного заболевания.
Энергичные сердечные удары при повышенном ударном объеме вызывают сердцебиение и ощущение тяжести в сердечной области.
Чрезвычайно выраженная брадикардия может вызвать ишемию мозга с явлениями синкопе.
Пробы с применением атропина и физической нагрузки имеют большое диагностическое значение для распознавания синусовой брадикардии.
 
Учащение сердечной деятельности через 15—20 минут после внутримышечного введения 1 мг атропина
  
Учащение сердечной деятельности после физической нагрузки (рабочей пробы)

Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии
1. Волна Р синусового происхождения с нормальной предсердной электрической осью (АР)
2. Постоянные и нормальные интервалы Р—R с продолжительностью 0,12— 0,22 секунды
3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении
4. Частота ниже 60 в минуту (Р—Р, соотв. R—R интервалов более одной секунды). Чаще всего частота — 40—60 в минуту
5. Правильный или слегка неправильный ритм. Синусовая брадикардия сочетается часто с синусовой аритмией и поэтому ритм может быть весьма неправильным
 
Синусовая брадикардия Волна Р синусового происхождения. Интервалы Р—Р, соотв. R—R удлинены более 1 секунды за счет удлиненных диастолических интервалов Т—Р. Интервал Р—R нормальный и одинаковый во всех комплексах. Каждая волна Р сопровождается комплексом QRS — предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются координированно. Ритм правильный
 
Иногда налицо другие электрокардиографические признаки повышенного тонуса блуждающего нерва (рис. 30 б). Интервал Р—R на верхней границе нормы. Сегмент S—Т выше изоэлектрической линии, но не более 0,5—1 мм, идет косо и кверху. Волна Т высокая, заостренная, асимметричная и с широким основанием. Волны Р плоские, низкие
Синусовая брадикардия часто сочетается с синусовой аритмией и узловым замещающим ритмом с или без атриовентрикулярной диссоциации.

Дифференциальный диагноз. Диагноз синусовой брадикардии ставится легко и в большинстве случаев возможен без помощи электрокардиограммы. Когда устанавливается замедленная сердечная деятельность, следует решить две основные диагностические задачи, а именно: какая брадикардия имеет место — синусовая или несинусовая, и если синусовая, то является ли она выражением повреждения миокарда или имеет экстракардиальное, вагусное происхождение.
При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что частота импульсов при синусовой брадикардии редко бывает ниже 40 ударов и почти никогда не бывает ниже 30 ударов в минуту. Для синусовой брадикардии типично учащение сердечной деятельности после атропиновой пробы, после физического усилия, ортостатической пробы и эмоционального воздействия, а также типично и сочетание с дыхательной аритмией. При синусовой брадикардии отсутствует пульсовой дефицит, который может иметь место, при экстрасистолической бигеминии, и нет никакой разницы между частотой пульсации яремных вен и радиального пульса, которая существует при полной атриовентрикулярной блокаде. Одновременная аускультация сердца и прощупывание пульса на радиальной артерии позволяют выявить пульсовой дефицит, являющийся важным дифференциально-диагностическим критерием.
Природу ряда брадикардии можно установить лишь при помощи ЭКГ.
Несинусовые брадикардии, которые необходимо отличать от синусовой брадикардии, следующие:
1. Частичная атриовентрикулярная блокада 2:1 или 3:1
2. Полная атриовентрикулярная блокада
3. Узловой ритм
4. Брадиаритмия при мерцании предсердий с атриовентрикулярной блокадой или после дигитализации. Сердечная деятельность может казаться как бы ритмичной (эуритмия)
5. Синоаурикулярная блокада 2:1 или 3:1, отказ синусового узла („sinus arrest")
6. Экстрасистолическая бигеминия с выпадением пульсовой волны
Дифференциальный диагноз между неврогенными, экстрасистолическими синусовыми брадикардиями и сердечными, миогенными синусовыми брадикардиями (при повреждении миокарда):
Признаки Неврогенная брадикардия при здоровом сердце Брадикардии при поражении миокарда
Частота Встречается часто Встречается гораздо реже
Основное заболевание Невроз с парасимпатикотонией Коронарная болезнь — атеросклеротический миокардиосклероз, ревмокардит, дифтерит, иное инфекционное заболевание, коронарная недостаточность и др.
Возраст Преимущественно молодой Преимущественно старческий
Физические и рентгенологические данные о поражении сердца Отсутствуют Наличие шумов, изменения тонов, расширение сердца, явления застоя
Изменчивость частоты сердечной деятельности Сильно выражена Незначительная; относительная стабильность частоты
Дыхательная аритмия Почти всегда налицо Обычно отсутствует
Атропиновая проба Сильно положительная Отрицательная или слабо положительная
 Ортостатическая проба Учащение сердечной деятельности Обычно отсутствует учащение сердечной деятельности
Проба с физической нагрузкой Значительное учащение сердечной деятельности Незначительное учащение сердечной деятельности
ЭКГ Брадикардия и другие ЭКГ-симптомы ваготонии Данные о поражении миокарда, старый инфаркт миокарда и др.

Внезапное возникновение синусовой брадикардии во время лечения наперстянкой указывает на дигиталисовую интоксикацию.
Лечение. Синусовая брадикардия не оказывает существенного нарушения гемодинамики и очень редко требует терапевтического вмешательства. Решающее значение имеет лечение основного заболевания. Важнейшим показанием к проведению медикаментозного лечения является синусовая брадикардия при остром инфаркте миокарда. Медикаментозное лечение необходимо и при стойкой синусовой брадикардии ниже 40 ударов в минуту, которая, как правило, не переносится многими больными, при склонности к обморочным явлениям и при атеросклерозе.
Основные медикаментозные средства при значительной брадикардии Атропин (Atropinum sulfuricum) 0,5—1 мг внутривенно каждые 3—4 часа до общей дозы 2 мг или 0,5—1 мг через рот 3—4 раза в день При отсутствии эффекта: Изопреналин (наиболее эффективное средство) 1—2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в виде капельного вливания со скоростью 10—15 капель в минуту или орципреналин (алупент) 5—10 мг в 500 мл физиологического раств-ра внутривенно в виде капельного вливания со скоростью 10—15 капель в минуту, или алупент через рот Va—1 табл. по 20 мг каждые 3—4 часа, 4—8 раз в день до достижения частоты сердца 60—70 ударов в минуту
Лекарственные средства второго порядка при слабо выраженной брадикардии Экстракт белладонны 3—4 раза в день по 0,01— 0,02. Эфедрин (Ephedrinum sulfuricum) 3—4 раза в день по 0,03—0,05. Кофеин натрий-бензоат 3—4 раза в день по 0,20 г или новфиллин 3—4 раза в день по 0,10 г
Электрокардиостимулятор (в очень редких случаях) При сердечных заболеваниях с рефракторной к лекарственному лечению высокостепенной синусовой брадикардии, которая вызывает значительное снижение минутного объема сердца и предрасполагает к углублению недостаточности сердца и возникновению эктопических желудочковых аритмий

Некоторые больные с коронарным атеросклерозом реагируют на относительно малые дозы наперестянки значительной синусовой брадикардией, которая может помешать оптимальной дигитализации. В таких случаях нужно применять сердечные гликозиды, напр. к^нваллятоксин, обладающие более слабым кумулирующим и вызывающим брадикардию   эффектом. Уместно сочетание этих препаратов с атропином и новфиллином Стойкая брадикардия при сердечной недостаточности и повышенной чувствительности к препаратам наперстянки может бытъ подходящим объектом для временного или постоянного лечения электрокардиостимулятором.
Прогноз. Прогноз при синусовой брадикардии не плохой. В известной степени исключение из этого правила составляют синусовая брадикардия при остром инфаркте миокарда, случаи с прогрессировавшей сердечной недостаточностью и интоксикации наперстянкой.