Пт, 16 ноября 2018
ЭКТОПИЧЕСКИЕ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

ЭКТОПИЧЕСКИЕ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

ЭКТОПИЧЕСКИЕ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

ПАССИВНЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ, ЗАМЕЩАЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

Пониженная активность синусового узла или полная блокада синусовых импульсов, вследствие функционального или органического повреждения синусового узла, вызывает включение в действие автоматических центров второго порядка — клеток водителей ритма предсердий, атриовентрикулярного узла, пучка Гиса, или центров третьего порядка — ножек пучка Тавара, волокон сети Пуркинье и мускулатуры желудочков.
Автоматические центры второго порядка вызывают неизмененные желудочковые комплексы (наджелудочкового типа), тогда как центры третьего порядка генерируют расширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового идиовентрикулярного типа).
Замещающий характер имеют следующие нарушения ритма:
 Медленный предсердный ритм
Атриовентрикулярный ритм
Странствующий (блуждающий, мигрирующий) ритм
Идиовентрикулярный ритм
Замещающие систолы

МЕДЛЕННЫЙ ПРЕДСЕРДНЫЙ РИТМ
Это очень редкий медленный эктопический ритм с очагами генерирования импульсов в предсердиях. Он наблюдается у здоровых людей с вегетативной дистонией и у больных с ревматическими или врожденными пороками сердца и миокардиопатиями. Такого ритма не обнаруживают при свежем инфаркте миокарда, при отравлении препаратами наперстянки или других лекарственных воздействиях. Обычно эктопический очаг находится в левом предсердии.
Электрокардиографические критерии медленного левого предсердного ритма
1. Отрицательная волна Р' в I и (или) V6-отведении
2. Высокая положительная волна Р' в V1-отведении с начальной округлой, куполообразной частью, за которой следует высокий, заостренный пик. Такая форма волны Р' известна иод названием „купол и копье". Начальная часть является выражением активности левого предсердия и верхушечной части правого предсердия
3. Отрицательная волна Р' в II, III и aVF отведениях и положительная в aVR отведении
4. Волна Р' предшествует комплексу QRS с нормальным интервалом Р—R=0,12—0,20 секунды
5. Частота 60—100 в минуту, редко ниже 60 (45—59) или выше 100 (101—120) в минуту
6. Ритм правильный; отсутствует синусовая аритмия
7. Нормальный комплекс QRS
Патогномоническим признаком левого предсердного ритма является отрицательная волна Р' в V6-отведении. Отрицательная волна Р' в I отведении и волна Р' с формой „купол и копье" в V1-отведении не обязательные признаки для постановки диагноза.
Левый предсердный ритм необходимо отличать от „верхнего узлового ритма", от ритма коронарного синуса, декстрокардии и ЭКГ, полученной в результате переставленных электродов.

ОБЩАЯ ХАРАКТРЕИСТИКА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА

Терминология и классификация атриовентрикулярных нарушений сердечного ритма еще неуточнена и очень различна у отдельных авторов. Это вызвано тем обстоятельством, что анатомия и электрофизиология атриовентрикулярного узла недостаточно изучены. Некоторые исследования указывают на то, что атриовентрикулярный узел, в частности его верхняя и средняя части, не содержат клеток водителя ритма. Эктопические импульсы зарождаются в нижней части атриовентрикулярного узла и прежде всего в пучке Гиса и некоторых близко расположенных клетках водителей ритма в створках атриовентрикулярных клапанов со стороны сердечной перегородки и около устья венечного синуса. В виду этого термин узловой ритм, соотв. тахикардия, неточен и заменяется более общим наименованием ритм, соотв. тахикардия атриовентрикулярного соединения („А—V-junction"). Классическое разделение атриовентрикулярного ритма по месту эктопического
 очага на верхний, нижний и средний не точно, так как по расположению волны Р в отношении комплекса QRS нельзя определить точно место эктопического импульса в атриовентрикулярной системе. Ввиду этого, теперь предпочитают наименования — атриовентрикулярный ритм с предшествующей, слитой или следующей за желудочковым комплексом волной Р, или используют классические наименования, ставя их в кавычки — „верхний", „средний" и „нижний" атриовентрикулярный ритм.
Электрокардиографические признаки узлового сокращения одинаковы, независимо от того, является ли механизм его создания пассивным или активным. Узловой импульс активирует предсердия ретроградно, т. е. в направлении снизу вверх, и волна Р отрицательна во II, III и aVF отведениях и положительна в aVR отведении. Отношение волны Р и комплекса QRS зависит от места эктопического импульса и от состояния предсердно-желудочковой (антероградной) и желудочково-предсердной (ретроградной) проводимости.
Волна Р' находится перед комплексом QRS, когда эктопический очаг расположен в верхней части атриовентрикулярной системы и (или) когда антероградная атриовентрикулярная проводимость замедлена. Наоборот, волна Р' находится за комплексом QRS, когда эктопический очаг расположен в нижней части атриовентрикулярной системы и (или) когда ретроградная атриовентрикулярная проводимость замедлена. Волна Р' сливается с комплексом QRS, т. е. предсердия и желудочки сокращаются одновременно, когда эктопический очаг располагается в средней части атриовентрикулярной системы и (или) время антероградной и ретроградной проводимости одинаково. Волна Р' может слиться с комплексом QRS   и когда эктопический очаг находится в верхней или нижней части атриовентрикулярной системы, если налицо значительное угнетение ретроградной проводимости в первом или антероградиой проводимости — во втором случае. Узловая волна Р' отсутствует, когда налицо полная блокада ретроградной проводимости, независимо от места эктопического очага в атриовентрикулярном узле. Из сказанного ясно, что, когда угнетается антероградная и (или) ретроградная атриовентрикулярная проводимость, место эктопического очага в атриовентрикулярной системе нельзя определить.
В отличие от синусового ритма интервал Р'—R узлового сокращения не представляет собой истинного атриовентрикулярного времени проведения, так как узловой ритм не переходит из предсердий к желудочкам. Интервал Р'—R склонен быть более коротким, когда эктопический очаг локализован ближе к желудочкам и (или) когда имеется некоторая степень замедленного ретроградного проведения. Обратное положение в силе для интервала R—Р'.
ЭКГ-признаки узлового сокращения
1. Волна Р' перед или за комплексом QRS — отрицательная во II, III и aVF отведениях и положительная в aVR отведении. Электрическая предсердная ось между —60 и —90°. Волна Р' никогда не бывает отрицательной в I и V«-отведениях
2. В одной части случаев узловая волна Р' сливается с комплексом QRS или же отсутствует. Волна Р' сливается с желудочковым комплексом при одновременном актнвировании предсердий и желудочков. Волна Р' отсутствует при наличии атриовентрикулярной диссоциации
3. Интервал Р'—R укорочен и продолжительность его 0,12 секунды или меньше. Продолжительность интервала R—Р' 0,10—0,20 секунды. Такие величины Р'—R и R—Р' интервалов в силе при условии, что нет значительного нарушения атриовентрикулярной проводимости
4. Нормальный комплекс QRS. Исключение — при наличии предшествующей блокады ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимости
5. Часто наступает атриовентрикулярная диссоциация
В зависимости от механизма создания и частоты эктопических импульсов атриовентрикулярные нарушения бывают:
 
 Пассивные 

Атриовентрикулярная замещающая узловая систола Одиночные узловые сокращения после длительной диастолической паузы
Замещающий атриовентрикулярный узловой ритм Частота 40—60 в минуту
Активные 

Узловая (атриовентрикулярная) экстрасистола Одиночные преждевременные узловые сокращения
Непароксизмальная узловая (атриовентрикулярная) тахикардия Частота 60—150 в минуту
Пароксизмальная узловая (атриовентрикулярная) тахикардия Частота 150—220 в минуту