Вт, 13 ноября 2018
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЛОВОЙ РИТМ

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЛОВОЙ РИТМ

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЛОВОЙ РИТМ

При атриовентрикулярном ритме сердце сокращается в течение длительного периода времени под действием пассивно включенных импульсов из атриовентрикулярной системы с частотой 40—60 в минуту. Исходящие из атриовентрикулярной системы импульсы распространяются вверх, ретроградно — к предсердиям, и вниз — к желудочкам. Атриовентрикулярный ритм определяется как наличие шести или большего числа очередных замещающих узловых сокращений.
Механизм
Атриовентрикулярный ритм является результатом пассивного замещающего механизма. Он возникает, когда импульсы от синоаурикулярного узла или другие предсердные эктопические импульсы не достигнут в определенное время атриовентрикулярной системы. Автоматизм атриовентрикулярной системы включается как физиологический механизм для создания желудочковых сокращений в тех случаях, когда и другие наджелудочковые импульсы не достигают атриовентрикулярной системы.
Атриовентрикулярный ритм наступает:
1. При замедленных синусовых импульсах — синусовой брадикардии и (или) синусовой аритмии
2. Когда синусовые импульсы не достигают атриовентрикулярного узла вследствие:
а) отказа синусового узла
б) синоаурикулярной блокады
в) атриовентрикулярной блокады II или III степени 3. Когда эктопические предсердные импульсы при мерцании, трепетании предсердий или тахикардии не достигают атриовентрикулярного узла вследствие:
а) высокой степени или полной атриовентрикулярной блокады
б) продолжительной блокады на выходе („exit block") около эктопического очага в предсердии
Чаще всего атриовентрикулярный ритм наблюдается при синусовой брадикардии с синусовой аритмии и при частичной или полной атриовентрикулярной блокаде.
Гемодинамика. Изменения гемодинамики зависят от сердечной аритмии, вызывающей возникновение атриовентрикулярного ритма, от частоты сокращений желудочков и основного сердечного заболевания. Когда узловой ритм появляется при синусовой брадикардии, интермиттирующей блокаде синусового узла или непродолжительной сино-аурикулярной блокаде, обычно не наступает гемодинамических нарушений. Наоборот, узловой ритм при атриовентрикулярной блокаде, особенно при наличии мерцания предсердий, сопровождается значительными нарушениями гемодинамики. Чем медленнее частота сокращений желудочков при узловом ритме в результате полной атриовентрикулярной блокады, тем более выражены гемодинамические нарушения. При узловом ритме с одновременным сокращением предсердий и желудочков значение предсердной систолы при наполнении желудочков отпадает и ударный объем уменьшается.
Этиология
Этиология атриовентрикулярного ритма совпадает с этиологией основной аритмии, которая обусловливает его появление: синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, отказ синусового узла, атриовентрикулярная блокада с или без мерцания предсердий.
Существуют три основные этиологические возможности:
Ваготония у здоровых людей, особенно после раздражения блуждающего нерва надавливанием на каротидный синус или глазные яблоки, при глубоком дыхании
Лекарственные воздействия и нарушения метаболизма — интоксикация препаратами наперстянки, строфантином, хинидином, прокаинамидом, морфином, резерпином, гуанетидином, гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия
Органические сердечные заболевания — острый инфаркт миокарда, особенно при его задне-нижней локализации и (или) предсердный инфаркт, коронарная болезнь с атеросклеротическим миокардиосклерозом, гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, ревмокардит, миокардиты и кардиомиопатии, сердечная недостаточность разной этиологии, шок, повреждения при операциях на сердце, после электродефибрилляции
У здоровых людей чаще всего идет речь о синусовой брадикардии с возникновением одиночных замещающих систол или о коротких периодах замещающего узлового ритма. У пожилых людей с коронарной болезнью чаще всего имеет место высокостепенная атриовентрикулярная блокада с продолжительными периодами узлового ритма, или полная атриовентрикулярная блокада с постоянным узловым ритмом. У больных с мерцанием предсердий отравление препаратами наперстянки часто вызывает возникновение высокостепенной атриовентрикулярной блокады с появлением продолжительных периодов замещающего узлового ритма. Узловой ритм обнаруживают часто во время брадикардиальной фазы бради-тахикардиального синдрома. В каждом случае неясного происхождения узлового ритма следует думать о гиперкалиемии и ацидозе.
Клиническая картина. Здоровые люди с синусовой брадикардией и непродолжительным узловым ритмом жалоб не предъявляют. У больных с продолжительным узловым ритмом нередко имеется субъективная симптоматика, которая зависит от тяжести основного заболевания и степени урежения сердечной деятельности. При узловом ритме при свежем инфаркте миокарда и (или) сердечной недостаточности и (или) интоксикации препаратами наперстянки, общее состояние больного тяжелое. Часто отмечаются обморочные состояния, приступы синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса, стенокардия и неподдающаяся лекарственной терапии сердечная недостаточность.
Имеются три основных физических признака, наличие которых в сочетании позволяет предположить, что налицо атриовентрикулярный ритм:
• Брадикардия с правильным ритмом (частота между 40 и 60 в минуту)
• Усиленный первый сердечный тон
• Усиленные пульсации переполненных кровью шейных вен
 Усиленный первый тон при верхнеузловом ритме обусловливается тем, что наступающая непосредственно после предсердной желудочковая систола застает створки клапанов между предсердиями и желудочками широко раскрытыми, ввиду чего захлопывание их происходит со значительной силой. Усиленные пульсации шейных вен вызваны тем, что сокращения предсердий происходят при замкнутом трехстворчатом клапане вследствие одновременного или почти одновременного сокращения предсердий и желудочков и кровь из правого предсердия возвращается в обратном направлении к шейным венам. Пульсации шейных вен совпадают с систолой. Они синхронны первому тону сердца и пульсу на лучевой артерии. Флебограмма шейных вен помогает постановке диагноза. На ней устанавливается высокая амплитуда предсердной волны „а", совпадающей с комплексом QRS на ЭКГ.
Очень редко можно обнаружить все три признака. Поэтому невозможно выявление атриовентрикулярного ритма без электрокардиограммы. Обычно единственным физическим признаком, который вызывает подозрение на наличие атриовентрикулярного ритма, является брадикардия с частотой сокращений 40—60 в минуту с правильным ритмом,
Электрокардиограмма
Различают два основных типа атриовентрикулярного ритма:
А. Узловой ритм с ретроградной волной Р'
Б. Узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без ретроградной волны Р'
Узловой ритм с ретроградной волной Р' (Изолированная или «чистая» форма атриовентрикулярного ритма)
Эта форма атриовентрикулярного ритма встречается сравнительно редко. Она возникает при продолжительном отказе синусового узла или синоаурикулярной блокаде, пока к предсердиям не достигнут другие импульсы, кроме проведенных ретроградным путем узловых, которые активируют предсердия. Волна Р' отрицательна во втором, III и aVF отведениях и положительна в aVR отведении. Ее электрическая ось (АР) находится между —60 и —90°. Волна Р' положительна в I, aVL и левых грудных отведениях УЗ—Ve- Положение волны Р' в отношении желудочкового комплекса зависит от места эктопического очага в атриовентрикулярной системе и (или) от состояния антероград-ной и ретроградной атриовентрикулярной проводимости. Волна Р' может находиться перед, на или за комплексом QRS. Интервал Р'—R укорочен <0,12 секунды, а интервал R—Р' в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колебания его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые комплексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блокадой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформированные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.

Атриовентрикулярный ритм с отрицательной волной Р' перед желудочковым  комплексом („верхний" узловой ритм)

Налицо отказ синоаурикулярного узла или продолжительная синоаурнкулярная блокада. Возбуждение зарождается в атриовентрикулярной системе. Предсердия активируются "ретроградным путем и раньше желудочков. Волна Р' появляется совсем близко перед желудочковым комплексом (интервал Р' —R менее 0,12 секунды). Она отрицательна во II, III, aVF и положительна в aVR, I и aVL отведениях. В V1 и V2 волна Р' двухфазовая с первой отрицательной фазой. Ритм правильный с частотой 52 удара в минуту. Ширина и форма желудочкового комплекса нормальные

 

Атриовентрикулярный ритм с волной Р' на желудочковом комплексе („средний" узловой ритм)

 

Налицо отказ синусового узла или продолжительная синоаурикулярная блокада. Возбуждение зарождается в атриовентрикулярной системе и достигает одновременно как предсердий, так и желудочков. Волна Р' скрыта в комплексе QRS. Ее наличие можно доказать при помощи пищеводных и внутрисердечных отведении. Ритм правильный, частота его 48 в минуту. Форма и ширина желудочкового комплекса нормальные

Атриовентрикулярный ритм с отрицательной волной Р', расположенной после желудочкового комплекса („нижний" узловой ритм)

 

Налицо отказ синусового узла или продолжительная синоаурикулярная блокада. Возбуждение зарождается в атриовентрикулярной системе. Возбуждение желудочков наступает раньше предсердий. Волны Р' расположены непосредственно за желудочковым комплексом и накладываются на начало интервала ST. Они отрицательны во II, III и aVF и положительны в aVR, I и aVL отведениях. Ритм правилен, частота его 56 в. минуту. Форма и ширина желудочкового комплекса нормальные

 

Узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без ретроградной волны Р'

Эта форма атриовентрикулярного ритма встречается гораздо чаще и будет подробно рассматриваться в главе об атриовентрикулярной диссоциации. Узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без возбуждения предсердий ретроградным путем появляется при трех состояниях:
1. Когда предсердия возбуждаются синусовым импульсом точно перед тем, как атриовентрикулярный импульс достигнет предсердий. Предсердия имеют синусовый ритм, а желудочки — узловой. Синусовый предсердный и узловой желудочковый ритмы независимы друг от друга.
2. Когда налицо полная атриовентрикулярная блокада с блокированием ретроградным путем узловых импульсов. В таком случае наблюдается также синусовый ритм предсердий и узловой ритм желудочков, которые не зависят друг от друга.
3. Когда налицо мерцание или трепетание предсердий в сочетании с высокостепенной или полной атриовентрикулярной блокадой. В таком случае эктопический предсердный ритм независим от узлового. Это состояние характерно для интоксикации препаратами наперстянки.

Атриовентрикулярный ритм при полной атриовентрикулярной блокаде

 

Вследствие блокирования ретроградным путем узловых импульсов отсутствуют ретроградные волны Р'. Предсердия сокращаются под влиянием синусовых импульсов. Волны Р' положительны
Частота сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту.
Желудочковые комплексы без изменения. Они не зависят от сокращений желудочков, происходящих под влиянием узловых импульсов. Узловой ритм правильный, частота его 38 в минуту
Форма и ширина желудочковых комплексов нормальные
Дифференциальный диагноз. Без электрокардиограммы обычно нельзя отличить атриовентрикулярный ритм от синусовой брадикардии. Следует иметь в виду, что атриовентрикулярный ритм может слегка участиться после физических усилий, эмоций или применения атропина, но обычно в гораздо более низкой степени, чем это присуще синусовой брадикардии. Узловой ритм с предшествующей блокадой ножек пучка Гиса или аберрантной проводимостью трудно отличить от идиовентрикулярного ритма. Обычно частота атриовентрикулярного ритма больше (40—60 в минуту), чем идиовентрикулярного (30—40 в минуту). Аберрантные комплексы QRS нередко напоминают нормальные желудочковые комплексы ив большинстве случаев имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса. Частота желудочковых сокращений при мерцании предсердий может быть меньше 60 в минуту без наличия замещающего узлового ритма. В таких случаях деятельность желудочков весьма неправильна и замедлена (брадиаритмия при мерцании предсердий). При атриовентрикулярной диссоциации, когда имеется синусовый ритм для предсердий и узловой ритм для желудочков, синусовые волны Р могут попасть близко перед комплексом QRS, и тогда ритм будет иметь вид обыкновенной синусовой брадикардии. Для выявления узлового ритма в таких случаях имеют значение короткие —меньше 0,12 секунды, интервалы Р—R.
В отличие от узлового ритма, при левом предсердием ритме налицо положительная волна Р' в отведении V1, имеющая форму «купола и копья», и отрицательная волна Р' в I и (или) V6 отведении.
Узловая тахикардия с различной степенью блокады на выходе (exit block) напоминает атриовентрикулярный замещающий ритм. Длинные интервалы R—R при узловой тахикардии с блокадой на выходе обычно кратны коротким интервалам R—R.
Лечение узлового ритма зависит от сердечной аритмии, приводящей к его возникновению. Когда налицо непродолжительный узловой ритм при синусовой брадикардии, обычно нет надобности проводить лечение. Наоборот, узловой ритм при полной атриовентрикулярной блокаде с гемодинамическими нарушениями и значительной симптоматикой обычно вызывает необходимость применения искусственного водителя ритма (электростимулятора). Основными лекарственными средствами при атриовентрикулярном ритме являются атропин, изопреналин и орципреналин (алупент) в дозах, применяемых при синусовой брадикардии. Если возникновение атриовентрикулярного ритма совпадает с проведением лечения препаратами наперстянки, хинидином, резерпином, гуанетидином, эти лекарства следует отменить. Антиаритмические средства — хинидин, прокаинамид, аймалин и бета-блокаторы противопоказаны. Лечение узлового ритма при гиперкалиемии и (или) ацидозе следует проводить, назначая 1—3 ампулы бикарбоната натрия (одна ампула содержит 44,6 мэкв) и 25% глюкозы 250 мл с 20 ME инсулина, для капельного внутривенного вливания в течение 30 минут и затем 1000 мл 10% глюкозы капельным путем внутривенно в течение 6—8 часов.
Прогноз при атриовентрикулярном ритме зависит от сердечной аритмии, вызвавшей появление этого ритма, от наличия или отсутствия сердечного заболевания и от частоты желудочковых сокращений. Прогноз очень хороший у здоровых лиц с синусовой брадикардией и непродолжительными периодами атриовентрикулярного ритма. Прогноз серьезный, когда узловой ритм является результатом полной атриовентрикулярной блокады, при заболеваниях сердца и сердечной недостаточности. Узловой ритм при мерцании предсердий с интоксикацией препаратами наперстянки обусловливает серьезный прогноз. Чем ниже частота узлового ритма, тем больше вероятность возникновения синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса и неподдающейся лекарственному лечению сердечной недостаточности.

РИТМ ИЗ ВЕНЕЧНОГО СИНУСА (SINUS VENOSUS CORONARIUS)
Этот ритм представляет собой разновидность атриовентрикулярного ритма. Импульсы при нем возникают в клетках водителя ритма, расположенных низко в правом предсердии, вблизи от устья венозного венечного синуса.
Для ритма из венечного венозного синуса, как и для ритма из атриовентрикулярного узла, характерна брадикардия с частотой 40—60 в минуту и активирование предсердий ретроградным путем. Импульсы, исходящие из венечного венозного синуса, в отличие от узловых, проходят по всей длине атриовентрикулярной системы и тогда достигают желудочков. В результате этого интервал Р'—R при коронарном ритме имеет нормальную продолжительность и выше 0,12 секунды.

 

В таких случаях налицо продолжительный отказ снноаурикулярного узла или синоаурикулярная блокада с замещающим ритмом из венозного венечного синуса.
Основным признаком, по которому ритм из венозного венечного синуса отличается от „верхнего" узлового ритма, является отсутствие укороченного интервала Р'—R.
Ритм правильный, частота — 56 ударов в минуту. Волна Р' отрицательная во II, III и aVF отведениях и положительна в aVR, I и aVL отведениях
Следует подчеркнуть, что отличить ритм, порождаемый венечным венозным синусом, от верхнего узлового ритма нельзя, когда при последнем существует замедленная проводимость антероградным путем и интервал Р'—R более 0,12 секунды. Интервал Р'—R при ритме из венозного венечного синуса и при узловом ритме может быть больше 0,20 секунды, когда налицо значительная атриовентрикулярная блокада.
Клиническое значение, лечение и прогноз ритма из венозного венечного синуса такие же, как и при узловом ритме.