Пт, 16 ноября 2018
БЛУЖДАЮЩИЙ (СТРАНСТВУЮЩИЙ) РИТМ - Операции на сердце

БЛУЖДАЮЩИЙ (СТРАНСТВУЮЩИЙ) РИТМ - Операции на сердце

БЛУЖДАЮЩИЙ (СТРАНСТВУЮЩИЙ) РИТМ

Синонимы: скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, Wandering pacemaker, wandernder Schrittmacher. Различают несколько вариантов блуждающего ритма.
Блуждающий ритм в синусовом узле
Волна Р положительная и имеет синусовое происхождение. Форма ее изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал Р—R остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия. В сущности, миграция образования импульсов между отдельными группами клеток в синоаурикулярном узле является вариантом синусовой аритмии.

Блуждающий ритм в предсердиях
Волна Р положительная. Форма и размеры ее изменяются при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется и продолжительность интервала Р—R. Миграция ритма в предсердиях часто имеет активный механизм образования импульсов и вызывает так называемую хаотическую предсердную тахикардию

Блуждающий ритм между синусовым и атриовентрикулярным узлами
Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием импульсов возбуждения центра, периодически меняющего свое место, постепенно перемещающегося от синусового узла в предсердную мускулатуру, область коронарного синуса, реже достигая атриовентрикулярного узла, и снова возвращающегося обратно в синусовый узел. Блуждающий ритм встречается редко и обычно миграция его скоропреходящая. Клиническое значение этого ритма такое же, как и синусовой аритмии.

Механизм. Миграция ритма является результатом периодических изменений интенсивности вагусных импульсов, влияющих на функцию синусового узла. Повышенный тонус блуждающего нерва угнетает синусовый узел и центр возбуждения перемещается вниз к атриовентрикулярному узлу. При пониженном тонусе блуждающего нерва снова активируется синусовый узел и центр возбуждения опять возвращается на старое место.
Фактически вопрос касается замещающего ритма ввиду временной, скоропреходящей депрессии синусовой функции и активации расположенных ниже автономных центров чаще всего в предсердной мускулатуре.
Этиология

Ваготония у здоровых людей — чаще всего
Интоксикация препаратами наперстянки или хинидином, инфекционные заболевания
Органические сердечные болезни — ревмокардит, пороки сердечных клапанов, коронарная болезнь

Операции на сердце

Клиническая картина. При миграции водителя ритма отсутствуют вообще клинические признаки. Часто обнаруживают легкую аритмию — постепенное урежение сердечных сокращений при перемещении центра вoзбyждeния к предсердиям и атриовентрикулярному узлу и учащение их при возвращении водителя ритма в синусовый узел.
Клинически блуждающий ритм без электрокардиограммы нельзя отличить от синусовой аритмии.
Электрокардиографические критерии миграции ритма между синоаурикулярным и атриовентрикулярным узлами:
 

1. Изменение формы и размера волны Р, которая постепенно снижается, деформируется, становится нзоэлектрической и в конце отрицательной, после чего постепенно позитивируется

2. Интервал Р—R постепенно укорачивается и затем снопа удлиняется. Укорочение может достичь 0,12 секунды и менее, если центр возбуждения перемещается в атриовентрикулярный узел

3. Желудочковые комплексы остаются без изменения. Может наблюдаться легкая аритмия — урежение сердечных сокращений, когда центр возбуждения смещается книзу, и ускорение, когда он возвращается в синусовый узел

Диагноз возможен только на основании электрокардиографщческих исследований. Миграцию ритма следует отличать от синусовой аритмии с изменением конфигурации волны Р в связи с дыханием, от некоторых случаев частых предсердных экстрасистол и от некоторых форм атриовентрикулярной диссоциации и синоаурикулярной блокады.

Лечение не обязательно. Если причиной возникновения миграции ритма считают препараты наперстянки и хинндин, временно следует отменить их прием. Введение атропина необходимо только при выраженной ваготоиии.