Пт, 16 ноября 2018
ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ СЕРДЦА

ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ СЕРДЦА

ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ

Синонимы: собственный желудочковый ритм, желудочковый автоматизм, внутрижелудочковый ритм.

При идиовентрикулярном ритме импульсы сокращения желудочков постоянно возникают в центре, находящемся в самих желудочках. Чаще всего этот центр расположен в верхней части межжелудочковой перегородки, в одной из двух ножек и их разветвлениях пучка Гиса („ритм ножек пучка Гиса") и реже в волокнах сети Пуркннье. Идиовентрикулярный ритм определяется как наличие шести или большего числа очередных замещающих идиовентрикулярных сокращений.

Механизм. Идиовентрикулярный ритм носит замещающий характер. Он возникает только при отсутствии импульсов из синусового и (или) атриовентрикулярного узла. Значительное уменьшение или отсутствие импульсов одновременно из синоаурикулярного и атриовентрикулярного узлов позволяет локализованному ниже центру третьего порядка, находящемуся в желудочках, заместить центры первого и второго порядка.

Наиболее частой причиной возникновения идиовентрикулярного ритма является высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада. Реже такой ритм наблюдается при отказе синусового узла или синоаурикулярной блокаде, когда атриовентрикулярная система не может создать замещающих импульсов.

Идиовентрикулярный ритм может возникнуть при наличии эктопического предсердного ритма — мерцание, трепетание предсердий, предсердная тахикардия, когда предсердные импульсы не достигают желудочков из-за наличия высокой степени или полной атриовентрикулярной блокады. Нередко идиовентрикулярный ритм возникает без возбуждения предсердий (предсердная асистолия) как терминальное состояние при тяжелых сердечных заболеваниях.
Этиология. Идиовентрикулярный ритм почти всегда обусловливается далеко зашедшим сердечным заболеванием. Этиология его совпадает с этиологией полной атриовентрикулярной блокады, отказа синусового узла и синоаурикулярной блокады.

Гемодинамика. Ома зависит от природы и тяжести основного сердечного заболевания и частоты желудочковых сокращений. Значительные нарушения гемодинамики наступают при очень медленной частоте сокращений желудочков. Значительные нарушения гемодинамики наступают при сильном урежении желудочковых сокращений и далеко зашедшем сердечном заболевании.
Клиническая картина. Идиовентрикулярный ритм можно заподозрить при наличии брадикардии менее 40 ударов в минуту правильного ритма, на которую физическое усилие и применение атропина не оказывают влияния или же оно незначительно. В большинстве случаев налицо далеко зашедшее сердечное заболевание, приступы синдрома Морганьи— Эдемса—Стокса или рефракторная к лекарственному лечению сердечная недостаточность. При идиовентрикулярном ритме наблюдается выраженная склонность к возникновению желудочковой тахикардии, трепетания и мерцания желудочков, асистолии желудочков и внезапной смерти. Идиовентрикулярный ритм, особенно при отсутствии активности предсердий (предсердная асистолия), чаще всего является терминальной аритмией умирающего сердца.

Электрокардиографические критерии идиовентрикулярного ритма
1. Уширенные и сильно деформированные желудочковые комплексы как при желудочковых экстрасистолах и желудочковой тахикардии. Ширина комплекса QRS почти всегда больше 0,12 секунды. Очень расширенные и сильно деформированные желудочковые комплексы характерны для терминального идиовентрикулярного ритма. Иногда можно наблюдать две или большее число различных QRS-форм, как выражение двух или более очагов образования импульсов.

2. Частота обычно 30—40 в минуту, но может быть меньше 30 или иногда немного больше 40 в минуту. Терминальный Идиовентрикулярный ритм очень медленный и неустойчивый.

3. Ритм чаще всего бывает правильным, но может быть и неправильным. Неправильный ритм обусловлен наличием нескольких эктопических очагов в желудочках или наличием одного очага возбуждения с различной степенью образования импульсов или блокады на выходе („exit block")
4. Почти всегда предсердный ритм не зависит от желудочкового ритма, т.е. налицо полная атриовентрикулярная диссоциация. Предсердный ритм может быть синусовым или эктопическим— мерцание, трепетание предсердий.

В части случаев наблюдается асистолия предсердий ввиду отсутствия синусовых импульсов, или когда предсердия утратят способность активироваться. Исключительно редко может появиться ретроградная отрицательная волна Р непосредственно после расширенных комплексов QRS. Как правило, желудочковые импульсы не проводятся ретроградным путем через атриовентрикулярный узел.