Пт, 16 ноября 2018
Экстрасистолы при гемодинамической нагрузке сердца.

Экстрасистолы при гемодинамической нагрузке сердца.

Экстрасистолы при гемодинамической нагрузке сердца. Сердечная недостаточность сама по себе может быть причиной возникновения экстрасистол. Предсердные экстрасистолы являются частым выражением застойной слабости сердца .Независимо от этиологии декомпенсация сопровождается дистрофией или чрезмерным расширением миофибрилл, что благоприятствует созданию гетеротопных очагов возбуждения. Экстрасистолы чаще встречаются при декомпенсированных кардиопатиях, чем при компенсированных. Иногда они могут быть первым симптомом наступающей недостаточности сердца. Возникшие в связи с недостаточностью сердца экстрасистолы могут исчезнуть после компенсации сердечной деятельности. Вот почему такая экстрасистолия не только не является противопоказанием к применению препаратов наперстянки, а как раз, наоборот, больного следует лечить дигитализацией.

 

 Гемодинамическая нагрузка сердца вызывает гипертрофию и расширение с дистрофическими изменениями в той или иной части сердца, в зависимости от того, где находится механическое препятствие.Все эти условия благоприятствуют возникновению эктопических очагов возбуждения в тех же участках сердца. При гипертонической болезни часто наблюдаются левожелудочковые экстрасистолы комплексного характера. Основное значение имеет нагрузка левого желудочка. Во многих случаях роль играет и коронарный атеросклероз, сопутствующий гипертонии. В начальных стадиях гипертонии следует иметь в виду и нарушенную нервную регуляцию деятельности сердца. Гипертонические кризы, в том числе и при феохромоцитоме, часто вызывают возникновение экстрасистол.
При врожденных кардиопатиях экстрасистолия наблюдается редко. Известное диагностическое значение имеет тот факт, что экстрасистолы встречаются чаще при дефекте межжелудочковой перегородки и аномалии Эбштейна трехстворчатого клапана.

Экстрасистолия выявляется приблизительно у 10% больных с приобретенными ревматическими пороками и то чаще при пороках митрального клапана, чем аортального. При пороках могут играть роль, кроме динамической нагрузки, и воспалительные изменения, ревматический миокардиосклероз, экстракардиальные факторы, электролитные нарушения, сердечная недостаточность и действие препаратов наперстянки. В развитии митрального стеноза появление частых предсердных экстрасистол нередко бывает важным моментом, так как оно предшествует появлению трепетания или мерцания предсердий.

Пороки аортального клапана вызывают преимущественно левожелудочковые экстрасистолы, а митральные пороки — правожелудочковые. Конечно, часто бывают и исключения, указывающие на то, что происхождение экстрасистол сложное. Хроническое и острое легочное сердце создает условие для возникновения правожелудочковых и предсердных экстрасистол. При хроническом легочном сердце экстрасистолы появляются в результате прежде всего нарушенной функции легких и наличия гипоксемии и дыхательным ацидозом. Улучшение легочной функции играет решающую роль при лечении таких экстрасистол.

Экстрасистолы при воспалительных заболеваниях миокарда. Ревмокардит. Примерно в 1/4 случаев активного ревмокардита наблюдается экстрасистолия. Ревматизм одна из главных причин появления органических экстрасистол в молодом возрасте.Значение для диагноза экстрасистолы как проявления вяло протекающего ревматического кардита без явлений со стороны суставов можно допустить, только обнаружив другие клинические или лабораторные данные, указывающие на активный ревматизм. При каждой этиологически невыясненной экстрасистолии в молодом возрасте необходимо провести пробы для определения ревматической активности и оставить больного под диспансерным наблюдением.
По данным Л.Томова и сотр., экстрасистолы при endocarditis lenta встречаются у 10% больных. Трудно можно согласиться с Libman, утверждающим, что наличие их говорит против такого диагноза.

Неревматические миокардиты: бактериальные, вирусные, риккетсиозные, абактериальные, аллергические, Фидлера. Нет инфекции, которая не могла бы вызвать появления экстрасистолии, но, вообще, инфекционные заболевания редко сопровождаются экстрасистолией. Возникновение экстрасистол во время или вскоре после какого-либо инфекционного заболевания у лиц, у которых до тех пор не было экстрасистол, может быть ранним симптомом появившегося токсикоинфекционного повреждения миокарда. В некоторых случаях имеет место интоксикация нейро-вегетативных ганглиев с нарушением вегетативной иннервации сердца. С практической точки зрения каждую экстрасистолию, возникшую в течение инфекционной болезни, следует рассматривать как выражение вовлечения в патологический процесс и миокарда.

Очаговый миокардит, постановка диагноза которого всегда очень затруднена, клинически может быть выражен только экстрасистолией. В подобных случаях, несмотря на недоказанный диагноз, при основательных подозрениях оправдано проведение лечения антибиотиками и противовоспалительными средствами.
Очаговые инфекции — хронический тонзиллит, синусит, гранулемы зубов, бронхоэктазы, хронический холецистит — могут вызвать появление экстрасистолической аритмии, но о наличии причинной связи между ними можно думать только тогда, когда после санации очага экстрасистолия исчезнет.

И в этих случаях очень трудно решить, чем обусловлены экстрасистолы — очаговым миокардитом или хронической интоксикацией вегетативной нервной системы.
При каждой экстрасистолии воспалительного генеза следует искать роль возможных аллергических факторов — этот вопрос имеет большое значение для лечения. Клинические исследования показывают, что экстрасистолия может быть связана с микробной, пищевой или медикаментозной сенсибилизацией.
В некоторых случаях стойкой экстрасистолической аритмии причиной может быть кардиосклероз после миокардита. Небольшие и ограниченные рубцы после перенесенного в прошлом миокардита, не нарушающие в целом сократительную функцию сердца, могут считаться на основании анамнеза и молодого возраста больного причиной экстрасистол, но в большинстве случаев диагноз остается ненадежным.

 

Экстрасистолы при миокардиопатиях. Вторичные миокардиопатии при эндокринных и метаболических нарушениях, алкоголизме, анемии, коллагенозах, саркоидозе, амилоидозе, нервно-мышечных заболеваниях и опухолях сердца могут вызвать наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы различной частоты и длительности. Тиреотоксикоз, хотя и не часто (4—5% случаев), может стать причиной возникновения экстрасистол, и то исключительно желудочковых. Предсердные экстрасистолы при тиреотоксикозе являются предвестником мерцания предсердий и ввиду этого требуют проведения лечения. При микседеме экстрасистолы наблюдаются редко и обычно их возникновение связывают с сопутствующей коронарной болезнью. Гипоксемическая дистрофия миокарда при тяжелых и продолжительных анемиях создает, хотя и редко, склонность к экстрасистолам. Прекращение их после улучшения анемии позволяет предполагать наличие причинной связи между ними.

Первичные идиопатические миокардиопатии гипертрофического, и негипертрофического застойного типа очень часто сопровождаются трудно поддающимися лечению наджелудочковыми и (или) желудочковыми экстрасистолами.

Экстрасистолы при электролитных нарушениях. Понижение содержания калия в клетках после лечения диуретическими средствами, после рвот, поносов, при диабетическом ацидозе, после проведения лечения кортикостериодами или при инфаркте миокарда создает условия для возникновения экстрасистол, особенно у больных, получающих препараты наперстянки. Нормальные уровни калия в сыворотке крови не исключают возможности того, что в миокарде внутриклеточный калий понижен.

Экстрасистолы при интоксикации препаратами наперстянки —см. соответствующую главу.
Антиаритмические средства (хинидин, прокаинамид), которыми снимают нарушения ритма, в некоторых, хотя и редких, случаях индивидуальной чувствительности или при чрезмерной дозировке могут вызвать противоположный эффект и обусловить появление экстрасистол.
Часто экстрасистолы наблюдаются при злоупотреблении кофе, чаем, никотином и алкоголем. Индивидуальная чувствительность и нейро-вегетативная лабильность играют существенную роль в их возникновении.