Сб, 17 ноября 2018
Экстрасистолы из венозного коронарного синуса

Экстрасистолы из венозного коронарного синуса

Эктопический очаг расположен в предсердной мышце недалеко от устья венозного коронарного синуса, где находятся сгруппированные клетки водителя ритма. Эти экстрасистолы являются разновидностью верхнеузловых, отличаясь от них только по отсутствию укороченного интервала Р'—Q. Экстрасистолическая волна Р' отрицательна во II, III, aVF и положительна в aVR отведениях

 

 Экстрасистолы из пучка Гиса

 

Они встречаются очень редко. Форма желудочкового комплекса не изменена, как при наджелудочковых экстрасистолах, а компенсаторная пауза полная, как при желудочковых экстрасистолах. Волна Р' отсутствует, так как экстрасистолический импульс не может распространиться ретроградным путем вверх через атриовентрикулярный узел.

 

Деятельность синусового узла остается ненарушенной и это создает полную компенсаторную паузу. 
В некоторых случаях можно обнаружить положительную синусовую волну Р, расположенную около желудочкового комплекса, но не связанную с ним закономерно. Отличить их от среднеузловых экстрасистол можно на основании того, что компенсаторная пауза последних неполная

 

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Эктопический очаг при желудочковых экстрасистолах расположен где-то в проводниковой системе желудочков.

Общая электрокардиографическая характеристика

 

Интервал R—R перед экстрасистолой короче нормальных
Комплекс QRS уширен более 0, 10 секунды, грубо деформирован с зазубринами или расщеплен
Сегмент ST и волна Т расположены в противоположном направлении от самого большого зубца комплекса QRS
Отсутствует экстрасистолическая волна Р'
Налицо полная компенсаторная пауза

 

 Грубо деформированный и расширенный экстрасистолический желудочковый комплекс по форме напоминает желудочковые комплексы при блокаде ножек пучка Гиса. Причиной этого является ненормальный путь проведения эктопического импульса и более позднее активирование одного из желудочков. Тот желудочек, где находится эктопический очаг возбуждения, всегда активируется раньше другого.

 

 
Сегмент ST и волна Т патологически изменены вследствие вторично нарушенной ре-поляризации. Обычно они располагаются дискордантно в отношении главного колебания комплекса QRS. Так, при высоком зубце Р волна Т отрицательна и асимметрична, а сегмент ST снижен. При большом зубце S сегмент ST выше нулевой линии, а волна Т положительная, высокая и асимметричная.

 

 
Волна Р' отсутствует, так как импульс из эктопического желудочкового комплекса не может распространиться ретроградным путем чрез атриовентрикулярный узел для активирования предсердий. Деятельность синусового узла остается ненарушенной, и предсердия сокращаются под влиянием нормального синусового импульса независимо от экстрасистолического сокращения желудочков.

 

 Синусовый импульс порождает положительную волну Р, которая, как правило, сливается с деформированным желудочковым комплексом и ее нельзя различить. Как исключение, можно обнаружить положительную волну Р близко перед или непосредственно за экстрасистолическим желудочковым комплексом.

 

Полная компенсаторная пауза

 

Полная компенсаторная пауза при желудочковых экстрасистолах является результатом того, что внеочередной импульс не проходит через атриовентрикулярный узел и не уничтожает заряда синусового узла (рис. 67). Но, так как очередной синусовый импульс достигает желудочков тогда, когда они охвачены внеочередным сокращением и находятся в рефракторном периоде, желудочки отвечают лишь на следующий синусовый импульс и таким образом суммируется время двух сердечных циклов. Это значит, что сумма интервалов перед и после экстрасистолы равна сумме двух нормальных интервалов R—R

 

Виды желудочковых экстрасистол в зависимости от локализации эктопического очага в желудочках. Различают два вида желудочковых экстрасистол:

 

Экстрасистола из левого желудочка

 

Импульс возбуждения активирует прежде всего левый желудочек и с запозданием, необычным путем вызывает активацию правого. Ввиду этого развивается картина, напоминающая картину блокады правой ножки пучка Гиса

 

В стандартных отведениях обнаруживают глубокий и широкий зубец SI положительной, асимметричной волной TI, высокий, расщепленный и широкий зубец РIII отрицательную волну ТIII. Самые большие зубцы комплекса QRS в I и III отведениях (SI и РIII) направлены в противоположное направление. Особенно характерно наличие зубца S в I отведении.

 

В униполярных отведениях Гольдбергера — высокий и широкий зубец R в aVR и aVF отведениях; глубокий и расширенный зубец S в aVL. В грудных отведениях — высокие и с зазубринами зубцы R, с увеличенным выше 0, 04 секунды внутренним отклонением („intrinsicoid deflection") в V1, 2. Низкие зубцы г с глубокими, уширенными и с зазубринами зубцами S в V5, 6

 

Экстрасистолы из правого желудочка

 

Импульс возбуждения активирует прежде всего правый желудочек и с запозданием — левый. Ввиду этого создается картина, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса
В стандартных отведениях обнаруживают высокий, широкий и расщепленный зубец RI с отрицательной и асимметричной волной ТI и глубокий, широкий зубец SIII с положительной асимметричной волной ТIII.

 

 Самые большие зубцы комплекса QRS в I и III отведениях (RI—SIII) направлены в противоположные стороны. Отсутствие зубца S в I отведении является характерным признаком
В униполярных отведениях Гольдбергера — высокий и широкий зубец R в aVL и глубокий и широкий зубец S в aVF.

 

В грудных отведениях — глубокий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т в V1, 2.
Высокие, уширенные и расщепленные зубцы R с отрицательной и асимметричной волной Т и увеличение внутреннего отклонения более 0, 05 секунды в V5, 6.

 

По клиническим признакам нельзя определить, в каком желудочке находится очаг возбуждения экстрасистолы. 
Точный топический диагноз желудочковых экстрасистол по стандартным и униполярным отведениям от конечностей иногда невозможно поставить. В этих отведениях картина желудочковых экстрасистол указывает на определенную зависимость от электрической позиции сердца. Грудные отведения дают гораздо более точное представление о месте, где возникают желудочковые экстрасистолы.

 

Эктопический очаг в левом желудочке

 

Когда главное колебание комплекса QRS положительно в правых грудных отведениях V1, 2 и отрицательно в левых грудных отведениях V5, 6, эктопический очаг находится в левом желудочке

 

Эктопический очаг в правом желудочке

 

Когда главное колебание желудочкового комплекса положительно в левых грудных отведениях V5, 6 и отрицательно в правых отведениях V1, 2, эктопический очаг находится в правом желудочке

 

 Экстрасистолы из сердечной верхушки

 

Импульс возбуждения из сердечной верхушки распространяется в обратном нормальному направлении— снизу вверх, и поэтому во всех трех стандартных и всех грудных отведениях преобладают расширенные, направленные книзу зубцы S (SI, SII и SIII-типа) — конкордантный тип желудочковых комплексов

 

Экстрасистолы из высоко расположенных частей желудочков

 

Импульс возбуждения распространяется в нормальном направлении — сверху вниз, вследствие чего во всех трех стандартных и всех грудных отведениях преобладают высокие, широкие и деформированные положительные зубцы R (RI, RII, RIII-тип) — конкордантный тип желудочковых комплексов