Когда несколько экстрасистол следуют одна за другой, говорят о залповых или групповых экстрасистолах. Чаще всего они бывают желудочковыми, но могут быть и предсердными или узловыми. Появляются они группами из двух, трех или большего числа экстрасистол.
Прогноз при их наличии всегда серьезный, так как они указывают на высокую степень возбудимости миокарда и вызывают реальную опасность перехода в мерцание желудочков
Желудочковые экстрасистолы с изменяющимся по длине интервалом перед или после экстрасистолы
Как правило, интервал между экстрасистолой и предшествующим нормальным сокращением не изменяется („fixed coupling"). Изменения интервалов перед или после экстрасистол характерны для экстрасистол органического происхождения
Желудочковые экстрасистолы с обратным проведением возбуждения к предсердиям
Они встречаются редко. Внеочередной желудочковый импульс переходит через атриовентрикулярный барьер и ретроградным путем возбуждает предсердия. Непосредственно после уширенного желудочкового комплекса экстрасистолы находится отрицательная экстрасистолическая волна Р' и после нее следует полная компенсаторная пауза
Постэкстрасистолическое изменение сегмента ST и волны Т
В некоторых случаях наблюдается сразу после экстрасистолы депрессия интервала ST и снижение, вплоть до негативирования волны Т — выражение экстрасистолической ишемии миокарда. Такие изменения чаще наступают при наличии коронарного атеросклероза
Желудочковые экстрасистолы и инфаркт миокарда
Желудочковые экстрасистолы в некоторых случаях могут характеризоваться более отчетливо и более категорично прямыми ЭКГ-признаками инфаркта миокарда, чем обычные синусовые комплексы. Это касается также и случаев инфаркта и блокады левой ножки пучка Гиса
Значение имеет наличие QR-морфологии экстрасистол, зарегистрированных в отведениях над поверхностью эпикарда левого желудочка—?V4—6 I, aVL.
Диагноз и дифференциальный диагноз экстрасистолической аритмии. В большинстве случаев диагноз экстрасистолической аритмии не вызывает затруднения и ставится только на основании физикальных методов исследования. Диагноз ставят при одновременной аускультации, пальпации пульса и наблюдении за шейными венами.
При частых экстрасистолах и сочетании экстрасистолии с другими нарушениями ритма очень трудно поставить правильный диагноз лишь при помощи физикальных методов исследования. Большие трудности возникают и при наличии ранних, „бесплодных" экстрасистол, определяемых по пульсу как „ложная брадикардия", и в случаях с выскакивающими сокращениями, появляющимися в паузе блокированных предсердных экстрасистол или во время компенсаторной постэкстрасистолической паузы.
Отличие наджелудочковых от желудочковых экстрасистол при физикальном исследовании основывается на разнице в продолжительности компенсаторной паузы, но это не всегда является надежным признаком.
При диагностике экстрасистолии необходимо отличать ее от других нарушений ритма и ставить этиологический диагноз — важное условие правильного лечения.
Экстрасистолическую аритмию можно принять за:
• Абсолютную аритмию при мерцании или трепетании предсердий Синусовую аритмию
• Частичную атриовентрикулярную блокаду с выпадением желудочковых сокращений
• Выскакивающие сокращения
• Парасистолию и интерференцию с диссоциацией и др.
При помощи только физикальных методов исследования трудно отличить частые экстрасистолы от абсолютной аритмии желудочков, особенно от ее брадикардитической формы.
Сочетание полной аритмии с экстрасистолией еще больше затрудняет точную оценку.
Все же при продолжительном и тщательном выслушивании можно установить, что длинным диастолическим паузам при полной аритмии не предшествуют преждевременные и опережающие по времени сокращения. Кроме того, после физического усилия полная аритмия всегда более четка, тогда как экстрасистолы в некоторых случаях могут уменьшаться по числу или исчезать.
Отличие апериодической синусовой аритмии, редко наблюдаемой в практике, от экстрасистолии обычно проводится электрокардиографически.
Частичная атриовентрикулярная блокада с выпадением желудочковых сокращений может вызвать нарушение ритма, напоминающее экстрасистолию, ввиду наличия длинных диастолических пауз.
Однако при атриовентрикулярной блокаде этим длинным паузам не предшествует преждевременное сокращение сердца и отсутствует изменение силы сердечных тонов. Частичная блокада в соотношении 3:2 и 4:3 похожа на экстрасистолическую бигеминию, соответственно тригеминию.
Сказанное выше показывает, что для точного диагноза экстрасистолии всегда необходимо провести и электрокардиографическое исследование.
Этиологический дифференциальный диагноз экстрасистолии играет важную роль, но в некоторых случаях его очень трудно выполнить. Прежде чем приступить к более точному нозологическому, соотв. этиологическому анализу, важно с практической точки зрения решить, идет ли речь об экстрасистолах функционального или органического генеза.
Их отличие не всегда легко осуществить и оно должно основываться на полном клиническом, лабораторном и инструментальном исследовании больного.
Основная ошибка заключается в том, что ищут надежные критерии для этиологического различия экстрасистол только на электрокардиограмме.
Существуют следующие характерные особенности функциональных и органических экстрасистол, имеющие определенное практическое значение
