Пн, 17 декабря 2018
Электрокардиографические критерии предсердной пароксизмальной тахикардии

Электрокардиографические критерии предсердной пароксизмальной тахикардии

Интервалы R—R сильно укорочены, но равны один другому. Частота сокращений сердца 160—220 в минуту с исключительным постоянством
Ритм правильный

 

Наличие эктопических волн Р' имеет решающие значение для ЭКГ-диагноза. По форме они аналогичны предсердным экстрасистолам
Положительная волна Р' — из высоко расположенного эктопического очага 
Отрицательная волна Р' — из низко расположенного эктопического очага 
Изоэлектрическая или бифазная волна Р' — из эктопического очага, находящегося в средних частях предсердий

 

За каждой волной Р' следует желудочковый комплекс — координированное сокращение предсердий и желудочков
Комплекс QRS нормальной формы
Первое сердечное сокращение в начале приступа преждевременное 
За последним сокращением сердца в конце приступа следует удлиненная постпароксизмальная пауза

 

Существенным элементом электрокардиографического диагноза при предсердной пароксизмальной тахикардии являются одинаковой длины и укороченные интервалы R—R, не зависящие от дыхания, эмоциональных воздействий и физических усилий. Необходима продолжительная ЭКГ-запись при небольшой скорости ленты — 25 или 10 мм/сек.

 

Очень часто невозможно распознать эктопическую волну Р' вследствие слияния ее с предшествующей волной Т. В таких случаях отличие предсердной от среднеузловой пароксизмальной тахикардии, при которой волна Р' погружается в желудочковый комплекс вследствие одновременного возбуждения желудочков и предсердий, невозможно, и поэтому говорят вообще о наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии. Объединяющим признаком являются неизмененные желудочковые комплексы

 

Чтобы распознать эктопические волны Р', следует помнить о таких признаках, как:

 

1. Повышенный вольтаж, зазубрины, расщепление или заострение волны Т в сравнение с формой волны Т вне приступа. Это указывает на слияние эктопической волны Р' с предшествующей волной Т (рис. 90 а)

 

2. В некоторых случаях эктопическую волну Р' нельзя увидеть в стандартных отведениях, но можно распознать в некоторых грудных, униполярных, зарегистрированных от конечностей, или биполярных отведениях по Nehb и, особенно, в пищеводных отведениях (рис. 90 б)

 

3. Электрокардиографическая запись начала или конца приступа всегда указывает место и форму эктопической волны Р', но на практике это редко удается выполнить (см. рис. 88 г и д)
Такое же значение имеют и экстрасистолы до и после приступа, форма которых, как правило, идентична форме комплексов во время приступа (см. рис. 90 в)

 
 

4. Надавливанием на глазные яблоки и сонную артерию [останавливают предсердную тахикардию в 50% случаев (см. рис. 88 д и 90 г) или, что бывает очень редко, угнетают проведение через атриовентрикулярный узел и таким образом замедляют частоту сокращений желудочков, не прекращая приступа. При замедленной желудочковой деятельности можно различить эктопические волны Р' (см. рис. 90 д)

 

 

Изменения сегмента ST и волны Т

В принципе оценка ST—Т изменений во время приступа тахикардии высокой степени трудная и ненадежная (см. рис. 91). 
В 1942 г. Cossio описал так называемый посттахикардиальный синдром, наблюдаемый чаще всего у больных коронарным атеросклерозом, но который можно встретить после пароксизмальной тахикардии у молодых, без данных на органическое заболевание сердца.

 

 Речь идет об изменениях сегмента ST и волны Т коронарного типа, удлиненном интервале Q—Т, которые появляются после приступа тахикардии и имеют различную продолжительность. Патогенез синдрома сложен и не вполне выяснен.

 

По мнению одних авторов, продолжительная тахикардия, по-видимому, приводит к нарушениям метаболизма и ишемическим изменениям в миокарде, а согласно другим — доминирующую роль играет явление парабиоза по Введенскому.

 

Отличить ишемическую дистрофию миокарда после тахикардии от мелкоочагового некроза миокарда трудно. Необходимо динамическое прослеживание ЭКГ-изменений и определение активности сывороточных ферментов (СГОТ, СГПТ, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы). Следует иметь в виду и изменения сегмента ST и волны Т в связи с применением наперстянки во время приступа.

 

Во время продолжительных высокочастотных приступов тахикардии могут наступить депрессия сегмента ST и негативирование волны Т в результате ишемии миокарда. Такие изменения чаще и в большей степени наблюдаются у больных коронарным атеросклерозом, но их можно обнаружить и у молодых людей со здоровым сердцем. Ангинозные боли могут отсутствовать
Нарушение электролитного равновесия, в частности гипокалиемия, также имеет значение для этих изменений.