Сб, 17 ноября 2018
Посттахикардиальный синдром Коссио

Посттахикардиальный синдром Коссио

Примерно в 20% случаев после прекращения приступа тахикардии можно наблюдать в течение часов, дней и недель снижение сегмента ST, негативирование волны Т и удлинение интервала Q—Т как выражение ишемии миокарда после тахикардии. Продолжительные ЭКГ-изменения дают основание в некоторых случаях допускать наличие мелкоочаговых инфарктов. Инверсия волны Т обычно имеет характеристику коронарных волн Т. Согласно данным некоторых авторов, гипокалиемия имеет патогенетическое значение

 

Атипичные формы предсердной пароксизмальной тахикардии

1. Экстрасистолическая форма Gallavardin (типа „Repetelive")

 

В отличие от описанной выше классической формы предсердной пароксизмальной тахикардии типа Bouveret — Hoffmann при экстрасистолической ее форме характерно наличие непродолжительных приступов, состоящих из 5— 20 или большего числа наджелудочковых экстрасистол, разделенных одним или большим числом нормальных синусовых сокращений.

 

Частота эктопических сокращений непостоянна. Она ускоряется к середине каждого приступа и затем прогрессирующе замедляется. Приступы тахикардии у отдельных больных различаются по частоте, длительности и ЭКГ-картине. Они могут длиться месяцами и годами и не поддаваться лекарственному лечению.

 

 Чаще всего встречаются у молодых людей без данных на органическое заболевание сердца. Эта форма тахикардии встречается редко и прогноз ее хороший

 

2. Поли топическая предсердная тахикардия (хаотическая предсердная тахикардия)

Этиология
1. Хроническое легочное сердце с легочно-сердечной недостаточностью — в 60—85% случаев
2. Интоксикация наперстянкой, особенно часто при наличии хронического легочного сердца
3. Коронарная болезнь с тяжелой застойной сердечной недостаточностью
4. Другая патология сердца —декомпенсированное гипертоническое сердце и ревматические пороки клапанов, после операции под общим наркозом (гипоксемия), электролитные сдвиги (гипокалиемия), эмболия легких, сепсис

 

 Хаотическая предсердная тахикардия существенным образом отличается от обычной пароксизмальной предсердной тахикардии. Электрофизиологический механизм ее представлен наличием двух или больше эктопических очагов с повышенной частотой зарождения импульсов в предсердной мышце.

 
 

ЭКГ-критерии: а) различные по форме с неправильным ритмом и частотой 100—250 в минуту эктопические волны Р'; б) изоэлектрический интервал между эктопическими волнами Р'; в) часто варьирующий по длине интервал Р'—Р и наличие атриовентрикулярного блока различной степени с непроведенными в желудочки волнами Р'. Это вызывает неправильной желудочковый ритм (см. рис. 94 а, б)

 

Такая тахикардия обычно протекает непароксизмально или в виде часто повторяющихся коротких приступов, чередующихся с несколькими нормальными синусовыми сокращениями. Частота сокращений желудочков обычно меньше частоты обыкновенной пароксизмальной предсердной тахикардии. Чаще всего частота сокращений желудочков— 100—150 в минуту, но может быть и меньше.

 

 Эктопические волны Р' нередко заострены, т. е. налицо эктопическое легочное Р' — в результате хронического легочного заболевания. В редких случаях наблюдается очень большая частота предсердных эктопических волн (200—250 в минуту). В таких случаях обычно наступает аберрация желудочков. Хаотической предсердной тахикардии часто предшествуют политопные предсердные экстрасистолы.

 

 Обычно такая тахикардия сопровождается аритмией, и при аускультацни эту находку нельзя отличить от полной аритмии при мерцании или трепетании предсердий с измененной степенью атриовентрикулярной проводимости.

 

 Случаи с сильно учащенной сердечной деятельностью и аберрацией желудочков трудно отличить от желудочковой тахикардии. Хаотическая предсердная тахикардия наблюдается у пожилых людей с далеко зашедшими легочными и сердечными болезнями, недостаточностью сердца и интоксикацией препаратами наперстянки. У многих больных отмечается сахарный диабет.

 

Прогноз хаотической предсердной тахикардии плохой — он связан с 50—60% смертностью. Плохой прогноз обусловлен тяжелым сердечным и легочным заболеванием, неудовлетворительным результатом проводимого антиаритмического лечения, наличием рефрактерной недостаточности сердца и легких, интоксикацией препаратами наперстянки.

 

 При лечении хаотической предсердной тахикардии прежде всего необходимо овладеть основным заболеванием, улучшить функцию легких, устранить инфекцию. Такую тахикардию следует лечить как проявление интоксикации препаратами наперстянки, за исключением тех случаев, когда она полностью исключена. Дигитализацию отменяют и назначают хлорид калия.

 

 Применяются и антиаритмические средства — дифенилгидантоин, лидокаин, прокаинамид, пропранолол и хинидин, но терапевтический эффект их неудовлетворителен. Результаты электроимпульсного лечения также неудовлетворительны. Его можно попытаться провести только при высокочастотной тахикардии и при отсутствии интоксикации препаратами наперстянки.

 

3. Предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой

 

Эта форма встречается сравнительно редко, но ввиду особенностей этиологии и лечения имеет важное клиническое значение.

Этиология
1. Интоксикация препаратами наперстянки—50—80%
2. Гипокалиемия, очень часто в сочетании с интоксикацией препаратами наперстянки
3. Коронарная и гипертоническая болезнь с или без инфаркта миокарда
4. Хроническое легочное сердце с легочно-сердечной недостаточностью
5. Интоксикация хинидином, изоперналином и др.

 

Электрофизиологический механизм этой формы тахикардии заключается в создании эктопического очага, чаще всего локализованного в верхних отделах правого предсердия вблизи синоаурикулярного узла. Атриовентрикулярная блокада является результатом рефрактерности атриовентрикулярного узла в сзязи с большой частотой предсердных импульсов и угнетением атриовентрикулярной проводимости наперстянкой и (или) гипокалиемией.

 

 
В клинической картине доминируют углубление сердечной и легочной недостаточности и проявления интоксикации препаратами наперстянки. Эта тахикардия часто развивается непароксизмально или в виде многочисленных коротких приступов, чередующихся с короткими периодами синусового ритма.

 

 Ритм сокращения желудочков может быть правильным или при переменной степени атриовентрикулярной блокады — неправильным. Частота сердечной деятельности чаще всего 100—180 ударов в минуту. При правильном ритме аускультативную находку нельзя отличить от синусовой тахикардии, предсердной тахикардии без атриовентрикулярной блокады и трепетания предсердий, а при неправильном ритме — от полной аритмии при мерцании предсердий. 
ЭКГ-критерии:

а. Эктопические волны Р' с частотой 150—250 в минуту. В 75% случаев частота предсердного ритма меньше 190 в минуту
б. Атриовентрикулярная блокада второй степени чаще всего 2:1 с частыми периодами без атриовентрикулярной блокады (атриовентрикулярная проводимость 1:1) и периодами Самойлова—Венкебаха. Более высокие степени атриовентрикулярной блокады (3:1, 4:1) наблюдаются очень редко.

 

Частая смена степени атриовентрикулярной блокады обусловливает аритмию сокращений желудочков. После надавливания на каротидный синус степень атриовентрикулярной блокады повышается

в. Наличие изоэлектрической линии между отдельными эктопическими волнами Р' (важный признак для отличия от трепетания предсердий)
г. Различная морфология эктопических волн Р' в сравнении с предшествующими синусовыми предсердными волнами