Пт, 16 ноября 2018
КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

Гликозиды наперстянки, введенные внутривенно, являются средством выбора для купирования приступов наджелудочковой тахикардии. Они особенно подходящи при наличии сердечной недостаточности
Мы предпочитаем вводить препарат цвдиланид (изоланид) в дозе 1—2 ампулы (0, 40— 0,80мг) сразу внутривенно.

 

 При отсутствии эффекта через промежутки в 1—3 часа вводят внутривенно по 0,40 мг. Общая доза для насыщения равна 1,2—2 мг, в среднем 1,6 мг. 
 Дигоксин подходящ для применения в начальной дозе 1 ампулы (0,50 мг) и затем через интервалы в 3—4 часа по 0,25—0,50 мг до общей дозы насыщения 1—2 мг, в среднем 1,5 мг.

 

Гликозиды наперстянки следует вводить очень медленно, разведенными в 10 мл 5% раствора глюкозы. Приступ купируется через 5 минут — до 3 часов после внутривенного введения препарата, обычно в интервале между 30-ой и 60-ой минутой. 
Внутривенное введение 1/2 мг строфантина менее эффективно из-за более низкого его ваготропного эффекта. Купирование приступа препаратом наперстянки, принимаемым через рот, например DigitalineNativelle, в дозе 30—40 капель (0,60—0,80 мг дигитоксина) в течение суток, распределенной на несколько приемов через каждые 4 часа, является неподходящим, так как эффект наступает поздно.

 

Наперстянка противопоказана при наджелудочковой тахикардии, возникшей в ходе дигатализации, или при подозрении на наличие гипокалиемии, связанной с применением салуретиков.

 

Если спустя 20 минут после введения препарата наперстянки ритм не возвратится к норме, необходимо еще раз попытаться провести надавливание на каротидный синус или прием Вальсальвы. Блуждающий нерв и каротидный синус становятся под влиянием наперстянки более чувствительными и легче peaгируют на механическое раздражение

 

При отсутствии эффекта после механических приемов и препаратов наперстянки применяют один из следующих медикаментов: верапамил, аймалин, бета-блокатор, прокаинамид, хинидин или какой-либо симпатикомиметик.

 

Верапамил (изоптин). Многими наблюдениями в последние годы доказано, что введенный внутривенно верапамил весьма эффективное средство для купирования приступов наджелудочковой тахикардии. Некоторые авторы считают, что верапамил дает лучшие результаты, чем наперстянка, и указывают на него как на средство выбора. Применяют верапамил в дозе 5—10 мг (1—2 ампулы изоптина) внутривенно медленно, вводя его в течение 15—30 секунд.

 

При отсутствии эффекта такую же дозу можно ввести повторно спустя 20 минут, до общей дозы 30 мг. Верапамил очень эффективен (100% эффект) при наджелудочковых тахикардиях, вызванных реципрочным возбуждением с блокадой в одном направлении и механизмом повторного входа в атриовентрикулярный узел, и, особенно, при наджелудочковых тахикардиях, обусловленных синдромом WPW.

 

 При наджелудочковых тахикардиях, являющихся результатом повышенного автоматизма, т. е. ускоренной спонтанной диастолической деполяризации, верапамил обычно не оказывает воздействия. Верапамил переносится больными очень хорошо и только в редких случаях он может вызвать артериальную гипотонию, брадикардию или непродолжительную асистолию.

 

Его не следует вводить внутривенно больным, принимавшим бета-блокаторы. 
Аймалин — тахмалин, или гилуритмал, выпускается в ампулах по 2 мл (50 мг) для внутримышечного и 10мл (50мг) для внутривенного введения, в виде драже по 50 мг. Этот препарат применяется в начальной дозе по 1 ампуле в 50 мг. внутримышечно или очень медленно, в течение 3—5 минут внутривенно. Спустя 2 чаca можно ввести еще 2 ампулы внутривенно или 1 ампулу внутримышечно. Общая доза при внутривенном введении не должна превышать 100—150 мг.

 

При отсутствии эффекта дозу увеличивают дополнительным назначением драже до максимальной общей суточной дозы 500—700 мг. Необходимо проводить электрокардиографический контроль. В не очень спешных случаях рекомендуется начинать лечение с внутримышечного введения аймалина и при отсутствии эффекта перейти к внутривенному введению.

 

Последнее значительно более эффективно, но побочные явления — артериальная гипертония, брадикардия, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокада — встречаются более часто.

 

Бета-блокаторы (практолол — эралдин, приндолол — вискен, окспренолол — тразикор, алпренолол — аптин, пропранолол — обсидан, индерал). Эти медикаменты широко применяются в последние годы для купирования приступов наджелудочковых тахикардии.

 

 Результаты весьма противоречивы — купирование приступов наблюдается в 25 до 70% случаев. В настоящее время отдается предпочтение кардиоселективному бета-блокатору — практололу (эралдин, далзик), обладающему более слабым кардиодепрессивным действием и не вызывающему бронхиальный спазм.

 

 Практолол применяют в дозе 5 мг медленно внутривенно; при отсутствии эффекта спустя 5—10 минут эту дозу повторяют или позднее вводят и третью дозу. Общая внутривенная доза обычно не делжна превышать 20 мг. Результаты хорошие и при соблюдении противопоказаний побочные явления незначительны.

 

Очень подходящи также приндолол (вискен) в дозе 0, 4—1 мг — медленно внутривенно, или алпренолол (аптин) по 5—10 мг — медленно внутривенно. Алпренолол вводят со скоростью 1 мг за 1—2 минуты. После введения 3 мг алпренолола вливание прерывают на 10 минут, чтобы выждать наступления эффекта, и в случае необходимости снова продолжают.

 

При отсутствии перечисленных бета-блокаторов можно применить также с хорошим успехом, но с большей опасностью возникновения побочных явлений, пропранолол (обсидан, индерал, доцитон) в дозе 1 мг, вводя его очень медленно внутривенно, причем эту дозу можно вводить несколько раз через каждые 3—5 минут, до общей дозы не более 3—5 мг.

 
Бета-блокаторы вводят разведенными физиологическим раствором под постоянным аускультативным и (или) электрокардиографическим контролем. При возникновении артериальной гипотонии, брадикардии или атриовентрикулярной блокады немедленно прекращают вливание.

 

 Бета-блокаторы применяются при всех наджелудочковых тахикардиях, не сопровождаемых тяжелым заболеванием миокарда и выраженной декомпенсацией сердца. Они особенно подходящи для лечения наджелудочковых тахикардии, вызванных интоксикацией препаратами наперстянки, синдромом WPW, симпатикотонией, гипертиреоидизмом, а также приступов, появляющихся при эмоциональных воздействиях и (или) физических перенапряжениях.

 

Прокаинамид (новкамид, новокаинамид, пронестил) выпускается во флаконах по 10 мл (1, 0 г) 10% и драже по 250мг. Этот препарат эффективен почти в 80% случаев наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (Виноградов, Bellet). Прокаинамид вводят внутримышечно по 0, 50—1 г каждые 3—4 часа или дают перорально в начальной дозе 0, 75 г (3 драже), а затем каждые 2—3 часа по 0, 50 г (2 драже) — до прекращения приступа, или до общей дозы 5—6 г. Внутривенные введения избегают ввиду опасности коллапса.

 

Хинидина сульфат. Этот препарат подходящ в тех случаях, когда состояние больного не требует спешного вмешательства, при отсутствии сердечной недостаточности, поражения миокарда или нарушения внутрижелудочковой проводимости.

 

 Применяется в дозе 0, 20—0, 40 г каждые 2—3 часа до общей дозы 1, 6—2 г в сутки. При отсутствии эффекта назначение больших количеств хинидина не оправдано. Обычно ритм нормализуется после 2—3 приемов. Уместно хинидиновое лечение проводить после лечения препаратами наперстянки или сочетать их. Хинидин почти не применяется парентерально ввиду вызываемых им тяжелых побочных явлений и сильно выраженного кардиотоксического действия.

Симпатомиметки. Многие авторы применяют симпатомиметики как первое средство для купирования приступов наджелудочковой тахикардии. Повышением артериального давления до 150—160 мм рт. ст. стремятся вызвать вагусный эффект благодаря раздражению барорецепторов в каротидном синусе и дуге аорты. Этот метод очень эффективен и восстанавливает синусовый ритм в 80—90% случаев.

 

Повышения артериального давления более 180 мм рт. ст. следует избегать ввиду опасности возникновения острой левожелудочковой слабости и отека легких. Симпатомиметики абсолютно показаны при наджелудочковой тахикардии с артериальной гипотонией и кардиогенным шоком.

 

 Они не подходящи для лечения больных с выраженной артериальной гипертонией. Вызывают незначительные побочные явления. Чаще применяется норадреналин в дозе 2—4 мг в 500 мл физиологического раствора или метараминол в дозе 20—40 мг в 500 мл физиологического раствора, внутривенно капельно, или мефентерамин (виамин, мефин) 10—20 мг внутримышечно или медленно внутривенно, или симпатол (мезотон) 1 % раствор 0, 5—1 мл внутривенно.

 

Парасимпатомиметики. Для лечения молодых больных без данных о наличии сердечной недостаточности и выраженного поражения миокарда, можно использовать парасимпатомиметические средства. Они эффективны в 80—90% случаев, но вызывают значительные побочные явления и имеют много противопоказаний.

 

Ацетилхолин (ампулы по 100 и 200 мг). Это весьма эффективное средство. Вызываемые им побочные явления не очень частые и не тяжелые. Вводится внутривенно. Одну ампулу в 200 мг растворяют в 10мл дистиллированной воды. Каждый мл содержит 20-мг ацетилхолина. Сначала вводят быстро внутривенно 1 мл. Очень часто приступ купируется спустя 10—15 секунд. Иглу не выводят из вены. Если эффект не наступит, через каждые 4 минуты вводят по 2—3—4 мл. Редко бывает необходима доза в 5мл, которую не следует превышать.

 

Дорил (ампулы по 0, 25 мг). Это подходящее и очень эффективное средство, согласно Spang. Одну ампулу дорила растворяют в 10 мл физиологического раствора. Через каждые 1—2 минуты вводят очень медленно в вену по 2—5 мл. При быстром вливании может возникнуть асистолия желудочков. Спустя 30 секунд обычно наблюдают гиперемию лица и шеи, выделение пота н рвоту.

 

 После внутривенного введения 1 мг атропина побочные явления быстро исчезают. Препарат можно вводить и под кожу. 
Простигмин. Применяется внутримышечно или подкожно в дозе 1—2 мл раствора 1:2000 (0, 5—1 мг). Эффект наступает примерно спустя 20 минут.

 

Мехолил в дозе 0, 25 мг вводится под кожу. Никогда не применяют его внутривенно вследствие опасности возникновения желудочковой асистолии, появления судорог, потери сознания и смерти. Рекомендуют избегать его применения.

 

Через двадцать минут после применения парасимпатомиметика механические приемы, остававшиеся ранее без эффекта, могут дать результат. Побочными явлениями при применении парасимпатомиметиков являются: гипотония, слюнотечение, тошнота, рвота, повышенная потливость, кишечные колики, понос, синкопе, судороги, желудочковая асистолия.

 

Противопоказаниями к применению этих средств являются: бронхиальная астма, эмфизема легких и спастический бронхит, выраженный коронаросклероз, инфаркт миокарда, декомпенсация сердца, гипертиреоз, язвенная болезнь.

 

Лидокаин. Внутривенное введение 50—100 мг лидокаина в течение 3—5 минут может купировать некоторые приступы наджелудочковой тахикардии. При отсутствии эффекта через промежуток в 5 минут вводят повторно такую же дозу . В отличие от желудочковой тахикардии при приступах наджелудочковой тахикардии эффективность лидокаина гораздо меньшая.

 

Несмотря на это, некоторые авторы (Bilitch) применяют как первое средство лидокаин и при отсутствии эффекта приступают к внутривенному введению дигоксина или изоланида. 
Антигистаминные препараты (антистин и др. ). Они вводятся медленно внутривенно в дозе 200 мг. Эффект наступает во время введения или спустя несколько минут.

 

 При отсутствии эффекта вливание в вену можно повторить через 2—3 часа. Максимальная доза препаратов — 10 мг на кг веса. Эффективность их хорошая при наджелудочковых тахикардиях. Они особенно показаны в тех случаях, когда предполагается аллергический патогенез пароксизмальной тахикардии.

 

 Профилактически препараты назначаются перорально в дозе 100—200 мг 4 раза в день. Побочные явления и противопоказания такие же, как и для хинидина, но антистин менее токсичен и не вызывает коллапса.

 

Электрическая дефибрилляция показана только при продолжительных высокочастотных наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях, неподдающихся правильно проведенному медикаментозному лечению и вызывающих гемодинамические нарушения.

 

 При электроимпульсном лечении приступы купируются почти в 80% случаев. Электроимпульсная терапия не показана при часто повторяющихся, коротких приступах без гемодинамических нарушений. 
Электрическая стимуляция. В последние годы в неподдающихся медикаментозному лечению случаях наджелудочковой пароксизмальной тахикардии успешно применяется искусственный водитель ритма с введением через вену в правое предсердие . стимулирующего электрода.

 

 Эктопический очаг возбуждения угнетается использованием импульсов, частота которых выше частоты искусственного водителя ритма, применяемого для лечения полной атриовентрикулярной блокады.

 

В каждом случае наджелудочковой пароксизмальной тахикардии необходимо выявлять и стремиться устранить причинные, патогенетические и провоцирующие факторы — острые токсикоинфекционные заболевания, гипоксию, респираторный или метаболический ацидоз, коллапс, острую сердечную слабость, свежий инфаркт миокарда, эмболию легких, обострившуюся хроническую бронхолегочную инфекцию, интоксикацию препаратами наперстянки, гипокалиемию и др.

 

 Декомпенсированные формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии требуют оптимальной, сравнительно быстрой дигитализации изоланидом, дигоксином или внутривенного введения строфантина. При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, подозрительной на интоксикацию препаратами наперстянки и гипокалиемию, противопоказано проведение лечения наперстянкой.

 

 

Статьи похожей тематики

Сердечная недостаточность

Шунтирование сердца

Закупорка сосудов