Пн, 17 декабря 2018
Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) диссоциация

Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) диссоциация

Выявление волн Р, совершенно независимых и с меньшей частотой, чем желудочковые комплексы, является основным требованием для электрокардиографического диагноза желудочковой тахикардии. В большинстве случаев, однако, волны Р остаются совсем скрытыми в густо расположенных, сильно уширенных и измененных желудочковых комплексах, и таким образом практически невозможно доказать наличие атриовентрикулярной диссоциации.

 

 Кроме того, Предсердно-желудочковая диссоциация отсутствует при желудочковой тахикардии с ретроградным проведением импульсов к предсердиям. Как правило, при сочетании желудочковой тахикардии с мерцанием предсердий волны Р отсутствуют. Для выявления волн Р и доказывания атриовентрикурярной диссоциации при желудочковой тахикардии имеют значение грудные (V,. V2) и правые грудные отведения (V3R), как и некоторые специальные ЭКГ-отведения.

 

 В этом отношении наибольшее значение для диагноза желудочковой тахикардии имеют пищеводные отведения, а также и внутрисердечные отведения, получаемые при помощи введенного через вену электрода в правое предсердие или правый желудочек.

  
Желудочковая тахикардия с ясно выраженными волнами Р в пищеводном отведении П40
В отведениях II и V1 обнаруживают частые, расширенные и деформированные желудочковые комплексы с частотой 173 в минуту, но волны Р нельзя определить.

 

 На пищеводном отведении от уровня желудочков (П40) обнаруживают высокие положительные волны Р с частотой 95 в минуту, совершенно независимые от желудочковых комплексов. Волны Р оказываются на различных расстояниях перед желудочковыми комплексами, за ними или сливаются с ними, т.е. налицо предсердно-желудочковая диссоциация

 

Сокращения с желудочковым захватом („ventriculare capture") и комбинированные сокращения желудочков („fusion beats")

 

Иногда при желудочковой тахикардии синусовые импульсы из предсердий, независимые от желудочковых эктопических импульсов, могут достичь атриовентрикулярного узла во внерефрактерный период. Таким образом возникает возможность для прохождения некоторых предсердных импульсов через атриовентрикулярную систему, которые, достигнув желудочков, могут вызвать одиночные неэктопические сокращения желудочков.

 

Такой захват желудочков одиночными синусовыми импульсами имеет большое диагностическое значение при желудочковой тахикардии. Сокращения с захватом желудочков узнают по тому, что на фоне близко расположенных уширенных и измененных эктопических комплексов QRS появляются одиночные сокращения с неуширенными и неизмененными комплексами QRS, которым предшествуют волна Р и неизменяющийся интервал P-Q (R).

 

Чаще при желудочковой тахикардии обнаруживают появление комбинированных сокращений желудочков. И в этом случае имеет место прохождение одиночных синусовых импульсов через атриовентрикулярную систему в желудочки, что совпадает по времени с возникновением следующего эктопического желудочкового импульса.

 

 Таким образом желудочки одновременно активируются синусовым импульсом и эктопическим желудочковым импульсом. Комбинированные желудочковые сокращения узнают по тому, что в цепи расположенных рядом уширенных и измененных эктопических комплексов QRS появляются одиночные желудочковые сокращения, которым предшествует волна Р, а начальная часть желудочкового комплекса, являющаяся выражением активирования синусовым импульсом, не деформирована.

 

 Средняя и финальная части комплекса QRS значительно более деформированы, так как это является выражением активности, вызванной эктопическим желудочковым импульсом.

 

Для выявления желудочкового захвата и комбинированных сокращений желудочков необходима непрерывная запись электрокардиограммы в течение многих минут. Они появляются чаще при замедлении частоты желудочковой эктопической активности после внутривенного введения лидокаина или прокаинамида.

 

Желудочковая тахикардия с появлением желудочкового захвата и комбинированных сокращений желудочков
Эктопические желудочковые комплексы расширены, деформированы и имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса (эктопический очаг находится в левом желудочке). Частота эктопических сокращений желудочков — 170 в минуту; ритм их правильный. Не видно волны Р.

 

 Диагноз желудочковой тахикардии доказывается наличием сокращений с желудочковым захватом и комбинированных желудочковых сокращений. В отведении I видны два, а в V1 — одно сокращение с желудочковым захватом.

 

 Для них характерно наличие нормальной волны Р и одинаковой длины интервала Р—Q(R), как и неизмененного, неуширенного комплекса QRS. Комбинированные желудочковые сокращения, по одному в I и V1 отведении, характеризуются наличием волны Р и слегка измененным комплексом QRS