Пт, 16 ноября 2018
Ритм желудочковой тахикардии

Ритм желудочковой тахикардии

 Появление сокращений с желудочковым захватом и комбинированными сокращениями желудочков нарушает правильный ритм желудочковой тахикардии
Желудочковые экстрасистолы до и (или) после приступа

 

Наличие желудочковых экстрасистол перед началом и (или) после окончания приступа тахикардии говорит о желудочковой тахикардии. Диагноз становится несомненным, когда желудочковые экстрасистолы одинаковы по форме с желудочковыми комплексами во время приступа и интервал (coupling) перед экстрасистолой равен интервалу R—R во время приступа.

 
Желудочковая тахикардия с предшествующими желудочковыми экстрасистолами
Форма желудочковых экстрасистол и интервал перед экстрасистолой (0,25 секунды) полностью совпадают с формой желудочковых комплексов и длиной интервала R—R при приступе тахикардии. Это указывает на то, что желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия происходят из одного и того же эктопического очага в желудочках.

 

РАЗНОВИДНОСТИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

 

В зависимости от способа возникновения, течения и окончания существует три вида желудочковой тахикардии: (1) пароксизмальная, (2) непароксизмальная и (3) повторяющаяся „Repetetive".
Пароксизмальная форма — наиболее частый вариант. Она начинается и заканчивается внезапно.

 

 Частота желудочковых сокращений большая— 150—200 в минуту, с правильным ритмом. Только при наличии частых желудочковых захватов и (или) комбинированных сокращений желудочков можно наблюдать более выраженную неправильность ритма желудочковых сокращений.

 

Непароксизмальная форма наступает без резко видимого начала, частота ее обычно меньше и может длиться долго. Она характерна для интоксикации препаратами наперстянки и острого инфаркта миокарда. В большинстве случаев речь идет об истинном типе желудочковой тахикардии.

 

Желудочковая тахикардия типа „повторяющейся" встречается очень редко. Она характеризуется многочисленными короткими приступами тахикардии, чередующимися с различным числом или, нередко, только с несколькими нормальными синусовыми сокращениями. На длительной записи электрокардиограммы обнаруживают многочисленные цепочки из 5—10 или большего числа желудочковых экстрасистол, которые разделяются различным числом синусовых сокращений.

 

 Больные жалуются на сердцебиение, адинамию и дискомфорт в области сердца. При осмотре обнаруживается значительная тахиаритмия, которую без ЭКГ-иследования обычно нельзя отличить от тахиаритмии при мерцании предсердий. В части случаев этот тип желудочковой тахикардии встречается при органическом заболевании сердца, но иногда наблюдается у молодых людей с практически здоровым сердцем. Она может длиться днями, месяцами и годами и часто очень устойчива к медикаментозному лечению.

 

В зависимости от электрофизиологического механизма возникновения различают три вида желудочковой тахикардии: 1) экстрасистолическую, 2) парасистолическую и 3) идиовентрикулярную.

 

Экстрасистолическая, или обычная, форма встречается чаще всего. Она характеризуется тем, что перед каждым приступом или после него наблюдаются частые желудочковые экстрасистолы, у которых интервал R—R перед экстрасистолой и форма желудочковых комплексов одинаковы с наблюдаемыми при приступе тахикардии (рис. 105).

 

Приступ тахикардии заканчивается длительной паузой, являющейся аналогом компенсаторной паузы после одиночных желудочковых экстрасистол. Экстрасистолическая форма желудочковой тахикардии чаще всего возникает по механизму микровозвратного входа („micro re-entry").Обычно она развивается как пароксизмальная форма и гораздо реже типа „повторяющейся".

 

 Чтобы достоверно выявить экстрасистолический характер желудочковой тахикардии, необходимо доказать постоянный, фиксированный интервал перед экстрасистолой и наличие длительной паузы после приступа тахикардии. Это возможно лишь при электрокардиографической регистрации начала и (или) конца приступа тахикардии.

 

Парасистолическая желудочковая тахикардия вызывается парасистолнческим механизмом, который был описан выше в главе о параснстолах. Она встречается сравнительно редко и обычно протекает в виде коротких, часто повторяющихся приступов, нередко с частотой желудочковых сокращений менее 150 в минуту.

 

Парасистолическую желудочковую тахикардию обнаруживают электрокардиографически на основании того, что первое сокращение каждого приступа тахикардии находится на различном расстоянии, т.е. отсутствует фиксированное соединение с предшествующим синусовым сокращением.

 

Кроме того, интервал между приступами тахикардии всегда представляет собой кратное число интервалу R—R во время приступа. При этой форме нередко обнаруживают комбинированные желудочковые сокращения.

 

Идиовентрикулярная желудочковая тахикардия возникает при подавленной и замедленной функции синусового узла и (или) повышенном автоматизме желудочков, вследствие усиления спонтанной диастолической деполяризации некоторых клеток проводниковой системы желудочков, которые становятся центром, определяющим желудочковый ритм (рис. 106).

 

 Такая своеобразная форма желудочковой тахикардии, при которой частота желудочковых сокращений невелика, известна под различными терминами: медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, идиовентрикулярная тахикардия, идиовентрикулярный ритм, замещающая желудочковая тахикардия, непарокснзмальная желудочковая тахикардия.

 

 Эта форма тахикардии встречается часто (в 10—30% случаев) во время острого периода инфаркта миокарда. Задний инфаркт чаще сопровождается идиовентрикулярной желудочковой тахикардией, чем передний. Другими характерными этнологическими факторами этой тахикардии являются интоксикация препаратами наперстянки и гнперкалиемия.

 

 Постановка диагноза идиовентрикулярной желудочковой тахикардии нетрудная.
Другими важными с клинической точки зрения формами желудочковой тахикардии являются „двунаправленная" и тахикардия с полиморфными желудочковыми комплексами.