Вт, 13 ноября 2018
Дифференциальный диагноз - желудочковая и наджелудочковая тахикардия

Дифференциальный диагноз - желудочковая и наджелудочковая тахикардия

Дифференциальный диагноз. Провести дифференциальный диагноз между желудочковой и наджелудочковой тахикардией иногда очень трудно или невозможно. Причиной этого являются некоторые из приведенных ниже изменений:

 

Уширенный комплекс QRS (>0,12 секунды) при наджелудочковой тахикардии. Уширение комплекса QRS во время приступа наджелудочковой тахикардии является результатом предшествующей блокады ножек пучка Гиса;
функциональной блокады ножек (желудочковая аберрация) вследствие тахикардии; эффекта проведенного медикаментозного лечения, напр., прокаинамидом, хинидином; сопутствующего синдрома WPW

 

 

Неуширенный комплекс QRS при желудочковой тахикардии. Эти, очень редкие случаи желудочковой тахикардии напоминают наджелудочковые тахикардии. Желудочковая тахикардия с неуширенными желудочковыми комплексами обусловливается локализацией эктопического очага высоко, в межжелудочковой перегородке, или в проксимальной части внутрижелудочковой проводниковой системы перед бифуркацией пучка Гиса

 

Узловая тахикардия с предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной). диссоциацией. При этой форме узловой тахикардии наблюдается синусовый ритм предсердий, независящий от сокращений желудочков, которые находятся под влиянием узловых эктопических импульсов.

 

 Если при таком положении узловая тахикардия сопровождается предшествующей постоянной или функциональной блокадой ножек пучка Гиса с уширенными комплексами QRS, то отличить ее от желудочковой тахикардии невозможно
Желудочковая тахикардия с ретроградным желудочково-предсердным проведением и отрицательной волной Р' после комплекса QRS.

 

Такие случаи очень трудно отличить от нижнеузловой тахикардии с уширенными комплексами QRS, ввиду наличия постоянной или функциональной блокады ножек пучка Гиса. Действительно, интервал R—Р' менее 0,12 секунды говорит в пользу узловой, а более 0,12 секунды—желудочковой тахикардии, но это правило также имеет исключения

 

Сокращения с захватом желудочков и комбинированные сокращения желудочков являются характерным признаком желудочковой тахикардии, но иногда они могут отсутствовать. С другой стороны, такие сокращения можно, хотя н очень редко, наблюдать при узловой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией

 

Когда нельзя отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой при помощи обыкновенного электрокардиографического исследования, необходимо записать пищеводные отведения. Некоторые современные методы предоставляют еще большие возможности при дифференциальном диагнозе эктопических тахикардии.

 

 Сюда относятся регистрация правопредсердной — однополюсной или двуполюсной — электрокардиограммы, левосторонней или правосторонней электрограммы от ножек пучка Гиса, электростимуляция сердца на предсердном или желудочковом уровне при одновременной регистрации внутрисердечной электрокардиограммы. Отличие желудочковой от наджелудочковых пароксизмальных тахикардии особенно важно для лечения.

 

Возраст Преимущественно молодой Чаще пожилой и старческий
Пол Почти одинаково часто у лиц обоего пола В основном у мужчины
Этиология При практически здоровом сердце и редко при органических заболеваниях сердца Тяжелые поражения миокарда, свежий инфаркт миокарда, интоксикация, напер- ! стянкой и исключительно редко у здоровых людей

 

Начало н конец приступов Внезапные начало и конец, улавливаемые больными Очень часто не улавливаются больными
Ритм Вполне правильный
Исключения: неправильный ритм а. При атриовентрикулярной блокаде с изменяющимся соотношением блокады б. При экстрасистолических формах
в. При узловой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией С разницей между интервалами R-R 0.02—0.03 секунды (в 50% случаев)
а. При типе повторяющейся блокады

б. При парасистолической 4юрме, когда налицо частые желудочковые захваты и комбинированные сокращения желудочков в. При полиморфной желудочковой тахикардии, так наз. желудочковой анархии
Сердечные тоны Одинаково сильные, иногда расщепление одного из них Интермиттирующее усиление первого тона. Исключения: а. Отсутствует при мерцании предсердий б. Отсутствует при ретроградном проведении импульсов в предсердия Нередко расщепление обоих сердечных тонов
Венозный пульс Частота венозного и артериального пульса одинаковая. Пульсации шейных вен одинаково большие.

 

Исключения: а. При узловой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией

б. При наджелудочковой тахикардии с атриовентрикулярной блокадой Значительная разница в частоте венозного и артериального пульса Исключение.

 Не наблюдается при:

а. Мерцании предсердий

б. Ретроградном проведении из желудочков в предсердия. Интермиттирующих сильных пульсациях вен (пушечные яремные волны А)

 

Артериальный пульс Отсутствуют колебания систолического артериального давления и наполнения артериального пульса при отдельных сокращениях сердца Колебания систолического артериального давления и разница в наполнении артериального пульса при отдельных сокращениях сердца
Стенокардия 
Шок — тяжелый Острая сердечная недостаточность 
Наблюдаются сравнительно редко 
Наблюдаются сравнительно часто, и то в выраженной степени
Спастическая моча Очень частый и характерный симптом 

 

Не наблюдается. 
Обычно налицо склонность к олигурии
Рефлекторное раздражение блуждающего нерва Часто купирует приступ Не вызывает эффекта
ЭКГ-предсердная волна Волна Р в постоянном, 1:1 неизменяющемся соотношении к желудочковому комплексу.

 

 Исключения при:
а. Атриовентрикулярной блокаде II ст. 2:1 или изменяющееся соотношение блокад б. Узловой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией Волны Р вполне независимы от желудочковых комплексов (атриовентрикулярная диссоциация). Исключения при: а. Ретроградном проведении из желудочков в предсердия

б. Волны Р отсутствуют при мерцании предсердий
ЭКГ-желудочковые комплексы Нормальной формы и ширины.

 Исключения при:

 а. Предшествующей постоянной блокаде ножек пучка Гиса

 б. Появлении функциональной блокады ножек пучка Гиса вследствие тахикардии (желудочковая аберрация) Уширенные и измененные. Исключение при эктопическом очаге в пучке Гиса
Желудочковый захват Отсутствует. Исключение — узловая тахикардия с атриовентрикулярной диссоциацией Частая находка, имеющая большое диагностическое значение

Комбинированные сокращения желудочков Отсутствуют. Исключение — узловая тахикардия с атриовентрикулярной диссоциацией Частая находка, имеющая большое диагностическое значение
Комплексы QRS с формой блокады правой ножки пучка Гиса Встречаются часто — в 85% случаев желудочковой аберрации Встречаются редко

Экстрасистолы, предшествующие приступу Предсердные экстрасистолы, по форме одинаковые с комплексами Р—QRS при приступе 
Желудочковые экстрасистолы, форма которых одинакова с комплексами QRS приступа и с одинаковым интервалом R—R