Сб, 17 ноября 2018
Аускультативная находка основного сердечного заболевания

Аускультативная находка основного сердечного заболевания

Аускультативная находка основного сердечного заболевания может значительно измениться после того, как наступит мерцательная аритмия. Систолический шум обычно продолжает выслушиваться — после длинных диастолических пауз он более силен, а после коротких — слабее. При тахикардической форме систолический шум может совсем исчезнуть.

Пресистолический шум митрального стеноза исчезает ввиду отсутствия систолы предсердий. При медленной сердечной деятельности это исчезновение шума очень явно, но при тахиаритмии, ввиду укорочения диастолических пауз, протодиастолический шум может настолько приблизиться к следующему первому тону, что создается ошибочное впечатление наличия пресистолического шума.

 

 При учащенной сердечной деятельности трудно устанавливается диастолический шум.
Мерцание предсердий благоприятствует   образованию тромбов в предсердиях и ушках ввиду их расширения и неэффективных сокращений. Они часто становятся источником мозговых, брыжеечных, почечных, селезеночных, легочных и периферически сосудистых эмболии.

 

Эмболии наступают чаще всего при переходе мерцательной аритмии в синусовый ритм, когда эффективные сокращения предсердий могут вызвать отрыв и раздробление наслоившихся на стенках предсердий тромботических масс. Внезапная смерть от эмболии мозга отмечается у 2,5—4% больных с мерцательной аритмией (Dolay).

 

При митральном стенозе с мерцанием предсердий может сформироваться, хотя и редко, подвижный круглый тромб, который закупоривает отверстие митрального клапана и вызывает внезапно смерть.

 

Почти у 40% больных с митральным стенозом и мерцательной аритмией наблюдаются тромбоэмболические осложнения, тогда как при митральном стенозе и синусовом ритме тромбоэмболии отмечаются только в 2% случаев.
Электрокардиограмма

 

Волны Р отсутствуют
Налицо неодинаковой формы, высоты и ширины зубцы с изменяющейся частотой — в среднем 350 — 600 в минуту, которые называют волнами f мерцания. Из-за этих волн f изоэлектрическая линия представляет собой волнообразную кривую, составленную из еле заметных колебаний

 

Желудочковые комплексы располагаются на различных расстояниях друг от друга, форма их чаще всего не изменяется
Интервал S—Т и волна Т могут быть деформированы волнами f
Волны f являются выражением беспорядочного возбуждения отдельных групп мышечных волокон предсердия.

 

Выявление волн f имеет решающее значение для постановки диагноза мерцательной аритмии. Обычно эти волны хорошо выражены во II, III и аVF отведениях. При атеросклеротическом миокардиосклерозе волны f имеют большую частоту и они низкие, тогда как при митральном стенозе они выше и частота их меньше.

 

Нередко нельзя обнаружить волны f ни в одном из периферических отведении и лишь только отсутствие волн Р и выраженная разница длины отдельных интервалов R R помогают постановке диагноза
При грудных (V1,2) и правых грудных отведениях (V3R и V4R) гораздо чаще и яснее выявляют волны f и поэтому они имеют большое диагностическое значение.

 

 В исключительно редких случаях волны f могут отсутствовать и в правых грудных отведениях. В таких случаях уместно регистрировать пищеводные или внутрисердечные отведения

 

Волны f бывают небольшими, едва заметными, очень частыми —„нежное мерцание предсердий"
или более крупными и высокими с меньшей частотой — „грубое мерцание предсердий"

 

Волны f, высотой более 3 мм, наблюдаются при митральном пороке и увеличенном левом предсердии, а малые волны — преимущественно у больных с дегенеративными заболеваниями миокарда, при коронарной и (или) гипертонической болезни.

 

 Некоторые наблюдения показывают, что „грубое", крупноволнистое трепетание предсердий легче поддается электроимпульсному лечению и синусовый ритм после урегулирования задерживается дольше
В зависимости от частоты сокращений желудочков различают следующие формы мерцательной аритмии:

 
Тахикардическая — мерцание предсердий с учащенными сокращениями желудочков 100—200 в минуту (рис. 129 а)
Нормочастотная —мерцание предсердий с частотой сокращений желудочков 60—100 в минуту (встречаются чаще всего после насыщения наперстянкой и при коронарном атеросклерозе с замедленной атриовентрикулярной проводимостью)

 

Брадикардическая —  мерцание предсердий с замедленной деятельностью желудочков ниже 60 в минуту. Она характерна для интоксикации препаратами наперстянки, коронарного атеросклероза и аневризматического расширения левого предсердия и некоторых случаев идиопатического мерцания предсердий

 

Псевдоэуритмия или мерцательная аритмия с приблизительно правильной деятельностью желудочков

 

Когда сокращения   желудочков очень учащены — более 150 в минуту, трудно распознать волны f, и
картина напоминает наджелудочковую пароксизмальную тахикардию. В таких случаях необходима более длинная запись электрокардиограммы, чтобы уловить разницу в длине интервалов R—R. После раздражения блуждающего нерва сокращения желудочков временно замедляются и волны f распознаются легче

 

Когда частота сокращений желудочков ниже 60 в минуту, желудочковый ритм может быть приблизительно правильным, и, если волны выражены недостаточно  хорошо, электрокардиограмма   напоминает электрокардиограмму при среднеузловом ритме. После физических усилий аритмия при мерцании предсердий становится более выраженной

 

,