Сб, 17 ноября 2018
Клинические проявления мерцательной аритмии

Клинические проявления мерцательной аритмии

Приступ предсердной пароксизмальной тахикардии может смениться приступом мерцания предсердий или постоянной формой мерцательной аритмии.

 

 Предсердная пароксизмальная тахикардия Постоянная форма мерцательной аритмии
 Приступ мерцания предсердий

 

Дифференциальный диагноз. Клинические проявления мерцательной аритмии настолько явны, что в большинстве случаев для постановки диагноза бывает достаточно только аускультации сердца и пальпации радиального пульса, особенно когда реакция сердечной деятельности испытывается ортостатической пробой или легкой физической нагрузкой.

 

Мерцание предсердий, хотя и в редких случаях, можно принять за часто появляющиеся экстрасистолы, синусовую аритмию, пароксизмальную тахикардию, экстрасистолические формы и повторяющийся тип предсердного трепетания с абсолютной аритмией, предсердную тахикардию с изменяющейся атриовентрикулярной блокадой, атриовентрикулярную блокаду с неравномерным выпадением желудочковых сокращений, синоаурикулярную блокаду с неравномерным выпадением сердечных сокращений и др.

 

Признаки Мерцание предсердий Частые политопные экстрасистолы, групповые
1 2 3
Находка при продолжительном выслушивании Обычно не наблюдают несколько последовательных (до 5) ритмичных сокращений сердца с одинаковыми диастолическими паузами Между экстрасистолами обычно обнаруживаются группы из нескольких (4— 5) последовательных ритмичных сердечных сокращений с одинаковыми диастолическими паузами

 

 Длинные диастолы можно наблюдать и после относительно запаздывающих по времени сердечных сокращений Длинные паузы следуют за опережающими по времени сердечными сокращениями и им свойственны особенности компенсаторных пауз
После физической нагрузки Выраженное усиление аритмии Экстрасистолы могут исчезнуть или стать более редкими, и частота сердечной деятельности становится относительно более правильной

 

Электрокардиограмма Почти всегда способствует постановке точного диагноза Затруднения возникают только при: а. Синусовой тахикардии с неясными волнами Р и очень частыми предсердными экстрасистолами политопного характера, появляющимися группами б. При мерцании предсердий с большими различиями в длине диастол появление интермиттирующей блокады ножек пучка Гиса (желудочковая аберрация) только мосле коротких диастол обусловливает картину,которую трудно отличить от желудочковых экстрасистол

 

 

Признаки Мерцательная форма Синусовая аритмия, особенно апериодическая нереспираторная форма
Этиология Органическое заболевание сердца Обыкновенно сердце здоровое
Зависимость от фаз дыхания Отсутствует Существует зависимость при дыхательной аритмии

 

 Аускультация Аритмия сильно выражена
Сила сердечных тонов различная В виде исключения значительная аритмия Сердечные тоны не изменяются по силе
Пульс Неправильный и неодинаково наполненный. Очень часто налицо дефицит пульса Неправильный, но отдельные пульсовые волны одинакового наполнения.

 

Дефицит пульса отсутствует
После физической нагрузки Аритмия усиливается Аритмия исчезает при ускорении сердечной деятельности
После атропина Влияние отсутствует Аритмия обычно уменьшается

 

Признаки
1 Этиология Приступ предсердного мерцания с большой частотой сокращении желудочков
2
Органическое заболевание сердца Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
3
Обыкновенно сердце здоровое

Возраст Средний и пожилой Молодой и средний
Начало и конец приступов Очень часто не улавливаются больными Всегда внезапные и ясно ощущаются больными
Частота сердечной деятельности Обычно 100—150 в минуту, как исключение более 150 в минуту Как правило, более 150 в минуту
Аускультация Аритмия, не всегда ясно выраженная при учащенной сердечной деятельности

 

Сила сердечных тонов различная Математическая правильность сердечного ритма. Исключение: при сочетании изменяющейся по степени атриовентрикулярной блокадой с экстрасистолическими формами

 

Сила сердечных тонов одинаковая
Пульс Неправильный, неодинаково наполненный, с выраженным дефицитом Правильный, без дефицита
После вагусных проб Временное замедление сердечной деятельности, аритмия становится более четкой, но мерцание никогда не прекращается Очень часто приступ прекращается.

 

В противном случае сердечная деятельность не замедляется
Гемодинамические нарушения Электрокардиограмма Наступают часто и быстро
При высокочастотной та-хиаритмии волны f не видны и интервалы R—R мало отличаются по длине, т. е. налицо псевдоэуритмия Наблюдаются редко, при очень продолжительном приступе Абсолютно одинаковые интервалы R—R. Не всегда можно различить волны Р'

 

Электрокардиограмма при вагус-ной пробе Сердечная деятельность замедляется, разница в длине интервалов R—R становится более выраженной, волны f видны яснее Приступ прекращается или частота сердечной деятельности не изменяется

 

После внутривенного введения наперстянки Деятельность желудочков постепенно замедляется, аритмия становится более четкой и волны f — более ясными Очень часто приступ прекращается внезапно

 

Желудочковую пароксизмальную тахикардию следует иметь в виду при дифференциации случаев приступов мерцательной аритмии сочень ускоренной деятельностью желудочков и деформацией желудочковых комплексов, вследствие наличия функциональной или постоянной блокады ножек пучка Гиса.

 

Дифференциальный диагноз описывается в главе о желудочковой тахикардии и желудочковой аберрации. В таких случаях особенно ценной для диагноза является электрокардиограмма, полученная после раздражения блуждающего нерва, так как при мерцательной аритмии деятельность желудочков замедляется и тогда можно различать волны f, тогда как при желудочковой пароксизмальной тахикардии изменения не наступают.

 

 Неправильность ритма при этой тахикардии незначительна по сравнению с неправильностью при абсолютной  аритмии  при  мерцании предсердий.
Трепетание предсердий с полной аритмией ввиду непрерывного изменения степени атриовентрикулярной блокады нельзя отличить клинически от мерцательной аритмии.

 

 Обычно сильно выраженная аритмия и большой дефицит пульса говорят в пользу мерцательной аритмии. Электрокардиограмма, особенно после раздражения блуждающего нерва, предоставляет надежные показатели для их отличия.
Брадиаритмию при мерцании предсердий, особенно при насыщении препаратами наперстянки, когда возникает псевдоэуритмия, можно принять за синусовую брадикардию, сочетающуюся с частыми экстрасистолами.

 

После физической нагрузки при мерцании предсердий сердечная деятельность учащается и аритмия становится более выраженной. В таких случаях электрокардиограмма позволяет с уверенностью поставить диагноз.
При брадиаритмии с приблизительно правильной деятельностью желудочков и недостаточно хорошо выраженными волнами f в стандартных отведениях ритм может быть принят за сред неузловой.

 

Электрокардиограмма после физической нагрузки показывает
Волны трепетания — большие, одинаковой формы, находящиеся на равных расстояниях, с частотой 240—300 в минуту и типичной пилообразной формы

 

Волны мерцания — мелкие, различной формы, находящиеся на различном расстоянии, с частотой более 350—400 в минуту очень ясное усиление аритмии при мерцании предсердий, тогда как при узловом ритме могут появиться узловые экстрасистолы, или же он может перейти в синусовый ритм.