Сб, 17 ноября 2018
Основное лекарственное средство для контроля за частотой желудочковых сокращений при мерцательной аритмии

Основное лекарственное средство для контроля за частотой желудочковых сокращений при мерцательной аритмии

Основным лекарственным средством для контроля за частотой желудочковых сокращений при мерцательной аритмии является наперстянка. Цель насыщения препаратами ее —замедлить частоту сокращений до 70 ударов в минуту в состоянии покоя и таким образом устранить дефицит пульса и другие гемодинамические нарушения.

 

При этом, сердечная деятельность не должна ускоряться при умеренных физических усилиях более 100—110 ударов в минуту. Наперстянка вызывает замедление сердечной деятельности и тем самым удлиняет диастолу, повышает наполнение желудочков кровью и обеспечивает достаточный отдых миокарда.

 

В результате этого сокращения желудочков становятся более энергичными и эффективными, сердечный дебит повышается.

 

В отношении замедляющего сердечную деятельность эффекта, наперстянка во много раз превосходит строфантин. Наиболее сильное замедляющее действие оказывает дигитоксин. Этот эффект наперстянки осуществляется двумя противоположными механизмами — путем повышения частоты импульсов из предсердий и подавления атриовентрикулярной проводимости.

 

 Гликозиды наперстянки повышают возбудимость предсердий и переводят низкочастотное мерцание в высокочастотное, импульсы которого, хотя и более многочисленные, становятся значительно более слабыми. Способность их проходить через атриовентрикулярный узел и возбуждать желудочки становится гораздо меньшей.

 

Более существенное значение имеет то обстоятельство, что наперстянка угнетает атриовентрикулярную проводимость и большое число импульсов не может достичь желудочков.

 

Гликозиды наперстянки замедляют атриовентрикулярную проводимость, оказывая непосредственное влияние на клетки атриовентрикулярного узла и косвенное — повышая тонус блуждающего нерва.

 

Показания к насыщению препаратами наперстянки
1. Мерцательная аритмия с учащенной деятельностью желудочков, независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Сюда относятся также случаи мерцательной аритмии, при которых деятельность желудочков в состоянии покоя не ускорена, но после занятия ортостатического положения или небольших физических усилий наступает значительное ускорение сердечной деятельности
2. Мерцательная аритмия с неускоренной, нормальной частотой сердечной деятельности 60—100 в минуту при наличии сердечной недостаточности
Чем больше частота желудочковых сокращений и чем тяжелее степень сердечной недостаточности и меньше давность мерцательной аритмии, тем быстрее надо провести насыщение препаратами наперстянки.

 

 Во многих из указанных случаев требуется быстрое или умеренно быстрое насыщение препаратами наперстянки, для чего используют внутривенный путь введения. Наоборот, если мерцательная аритмия большой давности и сопровождается умеренно ускоренной деятельностью желудочков, без большого дефицита пульса и без тяжелой сердечной недостаточности, дигитализацию проводят, как правило, перорально и медленно на протяжении почти одной недели.

Методы насыщения препаратами наперстянки

Метод полных доз — насыщение за 24 часа

Внутривенно
Изоланид (целанид) 0,8 мг (2 импулы) как начальная доза, затем по 0,4 мг (1 импула) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыщения 1,2—2мг, в среднем 1,6 мг
Дигоксин 0,5 мг (1 импула) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыщения 1—2 мг, в среднем 1,5 мг
Перорально
Дигитоксин 0,4—0,6 мг (20—30 капель дигиталина) как начальная доза, затем по 0,2 мг (10 капель) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыщения 1,2—2 мг, в среднем 1,5 мг
Дигоксин 0,75 мг (3 табл.) как начальная доза, затем по 0,5 мг (2 табл.) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыщения 1,5—3 мг, в среднем 2,5 мг

Метод средних доз — насыщение за 2—3 дня

Внутривенно
Изоланид (целанид) 0,4мг(1 импула) каждые 8—12 часов. Общая доза для насыщения 1,2—2 мг, в среднем 1,6 мг
Дигоксин 0,5 мг(1 импула) каждые 8—12 часов. Общая доза для насыщения 1—2,5 мг, в средем 1,5 мг Перорально
Дигитоксин 0,2 мг (10 капель) 3 раза в день. Общая доза 1,2—2мг, в среднем 1,5 мг
Дигоксин 0,5 мг (2 табл.) 3 раза в день. Общая доза 1,5—3 мг, в среднем 2,5 мг

Метод медленного насыщения малыми дозами — за 4—7 дней

Внутривенно
Изоланид (целанид) 0,4мг(1 импула) в день. В первый день можно ввести 2 импулы (2х0,4мг). Общая доза 1,2—2мг, в среднем 1,6 мг
Перорально
Дигитоксин 0,1 мг (5 капель) 3 раза в день. Общая доза 1,2—2 мг. в среднем 1,5 мг
Дигоксин 0,25 мг (1 табл.) 3 раза в день. Общая доза 1,5—3 мг, в среднем 2 мг

В большинстве случаев при тахикардической аритмии, особенно при пароксизмальной форме, мы предпочитаем проводить умеренно быстрое насыщение изоланидом. Внутривенно мы вводим препараты наперстянки только тогда, когда уверены, что больной не принимал гликозидов наперстянки в течение последних 1—2 недель.

 

Медленное насыщение, как правило, мы осуществляем дигитоксином. Последний является средством выбора при пероральном лечении тахикардической аритмии.
Количество препарата наперстянки, необходимое для нормализации деятельности сердца, варьирует значительно индивидуально.

 

Приведенные схемы и дозы имеют всего лишь ориентировочное значение. Вообще нужно сказать, что стандартной дозы препаратов наперстянки не существует. Перед назначением каждой дозы глюкозида наперстянки необходимо определить частоту желудочковых сокращений и дефицит пульса и внимательно следить за возможным возникновением интоксикации наперстянкой.

 

Независимо от способа проведения насыщения, непосредственно после него переходят на поддерживающее хроническое лечение препаратами наперстянки.

Метод длительного (поддерживающего) лечения препаратами наперстянки

Дигитоксин 0,05—0,2 мг (3—10 капель), в среднем 0,1 мг (5 капель в день с 1—2 днями отдыха в неделю или без перерыва
Дигоксин 0,125—0,75 мг (Уз—l^a табл.), в среднем 0,25 мг (1 табл.) в день, с 1—2 днями отдыха в неделю или без перерыва

 Мы предпочитаем проводить поддерживающее (хроническое) лечение дигитоксином. Необходимо стремиться определить индивидуальную, наименьшую эффективную суточную дозу, которую можно принимать почти непрерывно.

 

 Непрерывное поддерживающее лечение требует проведения более частого и тщательного контроля во избежание интоксикации напрестянкой.

В тех случаях, когда перечисленные дозы наперстянки не могут замедлить частоту желудочковых сокращений, следует иметь в виду причины:
1. Эмболии легочных артерий—одиночные или множественные, рецидивирующие
2. Хроническое легочное сердце с обострившейся бронхо-легочной инфекцией и недостаточностью легких — гипоксемия и дыхательный ацидоз
3. Лихорадочные, токсические состояния и активная инфекция
4. Гипертиреоидизм
5. Гипокалиемия и (или) другие электролитные сдвиги
6. Выраженная анемия
7. Активный ревмокардит или другие ревмокардиты
8. Бактериальный эндокардит
9. Мерцание предсердий при синдроме WPW
10. Недостаточная дозировка наперстянки
11. Интоксикация наперстянкой
12. Тяжелое поражение миокарда, далеко зашедшая стадия различных кардиопатий, не поддающихся лечению гликозидами наперстянки
13. Недостаточность почек или печени
Во всех случаях, когда нельзя прекратить тахиаритмию при мерцании предсердий, следует постараться выявить и, если возможно, ликвидировать описанные выше состояния. Лишь тогда можно ожидать восстановления адекватной реакции миокарда на гликозиды наперстянки.