Пн, 21 мая 2018
Комплексное медикаментозное лечение и взаимное влияние лекарственных препаратов

Комплексное медикаментозное лечение и взаимное влияние лекарственных препаратов

Комплексное медикаментозное лечение и взаимное влияние лекарственных препаратов.

 
В некоторых случаях излечение достигается только благодаря одновременному приему нескольких лекарственных препаратов. Однако при этом нельзя забывать о возможном взаимном влиянии лекарственных средств и о не всегда желательных последствиях подобного взаимодействия.

 

Сегодня врачи все чаще и чаще предпочитают использовать для лечения определенного заболевания сочетание нескольких препаратов, обладающих разными механизмами действия. Комплексы препаратов применяются для лечения гипертонии, сахарного диабета, астмы, психических расстройств, онкологических заболеваний и других болезней. Иногда, впрочем, комплексное медикаментозное лечение обусловлено наличием у пациента нескольких заболеваний одновременно. В большинстве случаев такое лечение оказывает положительный и желаемый эффект, однако иногда последствия подобного лекарственного взаимодействия могут быть отрицательными.

 

Согласно результатам различных исследований, за время пребывания в больнице пациент получает в среднем 11 лекарственных препаратов, хотя иногда их количество доходит и до 20-ти. Британские специалисты выяснили также, что в 13,6% рецептов указывается комбинация препаратов с высокой вероятностью взаимного влияния, причем в 1,4% случаев их взаимодействие может привести к самым опасным последствиям, а в 8,1% случаев неприятных последствий взаимного влияния лекарств можно избежать, изменив дозировку. В соответствии с итогами другого исследования, проведенного в США, в 8% случаев причиной опасных побочных эффектов является именно взаимное влияние лекарств, используемых одновременно.

 

 

Вероятность проявления взаимного влияния лекарств и побочных эффектов зависит также от возраста больного и количества принимаемых им в комплексе лекарств.

 

Врачу следует помнить о возможном взаимном влиянии лекарственных препаратов, подбирать безопасную дозировку и проводить систематический контроль за концентрацией этих веществ в крови пациента.

 

В больницах пациенты страдают от отрицательных побочных эффектов лекарственного взаимодействия чаще (в 2% случаев), нежели пациенты поликлиник (0,3% случаев). Нежелательные изменения в состоянии больного врачи не всегда связывают с взаимным влиянием прописанных ему в комплексе лекарственных препаратов, однако забывать о такой возможности никогда нельзя.

 

Риск появления отрицательных побочных эффектов комплексного медикаментозного лечения высок в следующих случаях:

 

при использовании препаратов с ограниченной безопасной дозировкой;

 

при приеме большого комплекса лекарств;

 

при наличии фоновых заболеваний (заболеваний печени, почек, дыхательных путей, сердца);

 

при пассивности пациента (отсутствии активного участия в процессе лечения и незаинтересованности в приеме лекарств) – в большинстве случаев это относится к пожилым больным или больным, страдающим психическими расстройствами;

 

у стариков - в связи со снижением физиологических и защитных функций организма, уже не способного справиться с отрицательным влиянием лекарства, и наличием множества заболеваний, требующих продолжительного медикаментозного лечения; снижение реакций организма на лекарства может привести к ошибкам при их приеме.

 

у наркоманов – поскольку они склонны к бесконтрольному приему рецептурных и безрецептурных лекарств.

 

Лекарственное взаимодействие проявляется в усилении или, наоборот, значительном уменьшении лечебного эффекта либо его продолжительности, а также может привести к отравлению.

 

Основные механизмы и примеры взаимного влияния препаратов

 

А. Нарушение процесса всасывания лекарства в кровь

 

1. Химические связи в желудочно-кишечном тракте

 

Антибиотик тетрациклин (Tetracycline) вступает в желудочно-кишечном тракте в реакцию с кальцием, магнием, алюминием и железом, что либо уменьшает либо сводит на нет процесс всасывания антибиотика в кровь, а значит, снижает лечебный эффект.

 

Холестирамин (Cholestyramine), используемый для снижения уровня холестерина в крови, может вступать в реакцию с диуретиками хлоротиазидом (Chlorothiazide), гидрохлоротиазидом (Hydrochlorothiazide) и фуросемидом (Furosemide), а также препаратом для лечения сердечной недостаточности и тахикардии дигоксином (Digoxin), дилтиаземом (Diltiazem), используемым для снижения кровяного давления и от стенокардии (ангина пекторис), левотироксином (Levothyroxine), используемым при гипотериозе, противоэпилептическим фенобарбиталом (Phenobarbital), тетрациклином и железом, уменьшая их эффективность. Известно также, что антациды способны связываться с антибиотиками офлоксацином (Ofloxacin) и азитромицином (Azythromycin) и уменьшать их всасывание. При связывании с антацидом, к тому же, снижается эффективность действия препарата для лечения остеопороза - алендроната (Alendronate).

 

Во всех этих случаях взаимного влияния препаратов можно избежать, делая между приемом различных лекарств 1-2-часовой перерыв.

 

2. Желудочные процессы

 

 

Антациды, содержащие соли алюминия, могут замедлять процесс всасывания таких препаратов, как пропранолол (Propranolol). Болеутоляющие средства группы опиатов замедляют работу желудка и кишечника и способны изменять скорость всасывания некоторых лекарств. В то же время ускорение ритма опорожнения желудка может привести к слишком быстрому всасыванию лечебных препаратов. Так, противорвотное средство метохлопрамид (Metoclopramide) ускоряет процесс всасывания препарата L-dopa, применяемого для лечения болезни Паркинсона.

 

Антациды по-разному влияют на скорость всасывания других лекарств – из-за своей способности снижать уровень кислотности в желудке. Они замедляют всасывание аллопуринола (Allopurinol), габапентина (Gabapentin), железа, изониазида (Isoniazid) и элтроксина (Eltroxin), но ускоряют всасывание глибенкламида (Glibenclamide), препарата для лечения сахарного диабета, что приводит к слишком резкому падению уровня глюкозы в крови.

 

В большинстве случаев комплексное медикаментозное лечение оказывает положительный и желаемый эффект, однако иногда последствия подобного лекарственного взаимодействия могут быть отрицательными.

 

3. Повреждение стенок кишечника

 

Процесс всасывания большинства лекарств происходит в тонком кишечнике. Повреждение слизистой оболочки стенки кишки способно повлиять на активность определенных лекарств и замедлить их всасывание. Так, к примеру, реагируют препараты для лечения онкологических заболеваний и колхицин (colchicine).

 

4. Распад лекарства в момент перехода из желудочно-кишечного тракта в кровь

 

Распад большинства лекарств в момент всасывания происходит в стенках кишечника, но чаще всего в печени: этот процесс называется эффектом первичного перехода (first pass effect). Снизить скорость распада лекарства можно, уменьшив ток крови в печени - например, с помощью пропранолола (Propranolol) или симетидина (Cimetidine) - или простимулировав действие ферментов (энзимов), участвующих в процессе метаболизма лекарств в организме. Во всех этих случаях препарат поступает в кровь в недостаточном количестве. Фенобарбитал (Phenobarbital), рифампин (Rifampine) и алкогольные напитки при хроническом алкоголизме – вот вещества, которые, напротив, ускоряют действие энзимов. Существует также возможность сдерживания активности энзимов печени, что приводит к прекращению распада лекарства и ускорению всасывания. Вещества, обладающие таким эффектом, - это симетидин, изониазид, а также алкоголь при остром алкоголизме.

 

Б. Изменения в процессе связывания с белками крови

 

После всасывания в желудочно-кишечном тракте лекарство попадает в кровь, в которой переносится с помощью белков. При этом не связанный с белками препарат выступает в роли активного вещества и способствует освобождению от белков молекул второго лекарственного препарата, увеличивая тем самым его токсичность. В качестве примера можно привести аспирин (Aspirin), который в данном механизме способствует увеличению концентрации в крови антидиабетических препаратов типа глибенкламида (Glibenclamide), что приводит к слишком резкому падению уровня глюкозы в крови.

 

(подпись к рисунку) Я выписал лекарство на месяц, а не на день…

 

 

В. Влияние метаболизма лекарств на организм

 

Основная часть процесса метаболизма (распада) лекарств происходит в печени.

 

 

Главная фаза распада - окисление лекарственного вещества микросоматическими энзимами в клетках печени. Активность или пассивность этих энзимов определяет характер лекарственного взаимодействия - усиление или ослабление лечебного эффекта. Так, противотуберкулезный препарат изониазид (Izoniazid) может сдерживать распад карбамазепина (Carbamazepine) и парацетамола (Paracetamol, Aetaminophen), в результате чего концентрация этих веществ в крови повышается, угрожая отравлением. Активизация таких энзимов приводит к ускоренному распаду некоторых лекарств, снижению их концентрации в крови и ослаблению их эффективности. К примеру, фенобарбитал (Phenobarbital) ускоряет процесс распада антикоагулянта варфарина (Warfarin, Coumadin) и снижает его эффективность, а рифампин (Rifampin) ускоряет распад циклоспорина (Cyclosporine) и преднизона (Prednisone), увеличивая риск отторжения трансплантантов.

 

 

Возможность взаимного влияния лекарственных препаратов друг на друга вовсе не означает, что применять комплексное медикаментозное лечение нельзя. Просто врачу следует помнить о возможном взаимном влиянии лекарственных препаратов, подбирать безопасную дозировку и проводить систематический контроль за концентрацией этих веществ в крови пациента. Следует также осторожно отнестись к прекращению приема препаратов, усиливающих либо ослабляющих действие энзимов печени, поскольку реакция организма на прекращение приема может оказаться обратной желаемой: так, прекращение приема фенобарбитала при приеме варфарина способно привести к повышению концентрации этого антикоагулянта и появлению кровотечений.

 

Г. Замедление выведения лекарств через почки

 

Водорастворимые лекарственные препараты проходят процесс фильтрации в почках, и на выведение этих веществ из организма другие средства обычно не влияют. Однако выведение лекарств, выделяемых путем активного транспорта, то есть переноса из области низкой концентрации в область высокой концентрации, может зависеть от действия других препаратов. Так, пробенцид (Probencid) ограничивает выведение через почки пенициллина, усиливая тем самым его антибиотический эффект. Аспирин способен ограничить выделение метотрексата (Methotrexate), используемого для лечения злокачественных опухолей и других заболеваний типа псориаза (Psoriasis) и ревматических воспалений суставов, и усилить его токсичность. Литий (Lithium) же, используемый для лечения биполярных психических расстройств, представляет собой отдельный интересный случай.

 

Диагностика взаимного влияния лекарств требует знаний и внимательности со стороны врача, а также сотрудничества со стороны пациента и его семьи.

 

Диуретики типа тиазидеса (Thiazides) и фуросемида (Furosemide) способствуют вымыванию натрия из почек и повышенному всасыванию лития в кровь. Этот процесс приводит к повышению концентрации лития в крови и увеличению его токсичности. Впрочем, тщательный мониторинг влияния диуретиков на метаболизм солей и уровня лития в крови и точный подбор дозировок поможет уменьшить риск развития взаимного влияния лекарств.

 

Д. Влияние на целевой орган

 

Лекарственные препараты способны взаимно влиять на действие в различных тканях, органах и системах, для работы которых требуется лекарственное вмешательство. Например, эффективность препаратов от астмы, воздействующих на бета-рецепторы, может быть снижена одновременным приемом бета-блокаторов вроде пропранолола (Propranolol).

 

 

Levodopa (L-dopa) – препарат, применяющийся для лечения болезни Паркинсона и усиливающий производство в мозге допамина (Dopamine). Но галоперидол (Haloperidol) и метохлопрамид (Metoclopramide) блокируют действие допамина, снижая тем самым эффективность L-dopa. Трицикличные антидепрессанты тормозят обратный захват эпинефрина (Epinephrine, Adrenaline) и усиливают его действие. А прием успокоительных препаратов группы бензодизепинов (Benzodiazepine) - например, диазепама (Diazepam) – в сочетании с алкоголем подавляет работу центральной нервной системы вплоть до потери сознания и ослабления дыхания.

 

 

Сочетание аспирина и варфарина (Warfarin,Coumadin) может усилить влияние каждого из них на систему свертывания крови. Однако в некоторых случаях их взаимодействие необходимо для профилактики образования тромбов и легочных или церебральных эмболий, и тогда прием этих лекарств осуществляется под постоянном наблюдением. Сочетании калия с препаратами, препятствующими его выведению через почки – к примеру, спиронолактона (Spironolactone), - может привести к повышению концентрации данного элемента в крови. Тем не менее, разумный подход к приему препарата, внимательность врача и постоянный контроль за уровнем калия в крови помогут вовремя обнаружить опасное явление.

 

 

Нестероидные противовоспалительные препараты – в том числе безрецептурные препараты типа ибупрофена (Ibuprophen) – способны привести к скоплению в организме натрия и воды и нарушению функции почек. Иногда прием этих препаратов сопровождается также увеличением сердечной недостаточности или повышением кровяного давления.

 

Е. Сочетание нескольких механизмов

 

Примером этого вида взаимного влияния лекарств является повышение концентрации дигоксина (Digoxin) в крови вследствие его сочетания с кинидином (Quinidine), применяющимся при нарушениях сердечного ритма. В данном случае лекарственное взаимодействие проявляется в задержке выделения дигоксина через почки и выведения его из печени. Метотрексат (Methotrexate) же снижает концентрацию противоэпилептического препарата фенитоина (Phenytoin) в крови путем ограничения всасывания препарата, освобождения его от белков крови и ускорения процесса выделения его из организма.

 

Заключение

 

Иногда для эффективного лечения некоторых заболеваний требуется принимать несколько лекарств одновременно. Однако комплексное медикаментозное лечение способно привести к неприятным побочным эффектам или снижению эффективности одного из лекарств. Тем не менее, способность отдельных препаратов изменять механизм действия других средств вовсе не означает, что их комплексный прием невозможен. Просто врачу следует подбирать безопасную дозировку, осуществлять постоянное клиническое и лабораторное наблюдение за состоянием пациента и по мере возможности контролировать уровень лекарства в крови.

 

Диагностика взаимного влияния лекарств требует знаний и внимательности со стороны врача, а также сотрудничества со стороны пациента и его семьи. Очень важно вовремя выявить факторы риска взаимного влияния различных препаратов и помнить о том, что их взаимодействие может усугубить симптомы заболевания. В каждом отдельном случае следует соотносить эффективность лекарственного средства с опасностью возникновения побочных эффектов, и применять как можно меньше лекарств – в соответствии с состоянием пациента.