Вт, 28 сентября 2021
хинидин

ОТКАЗ СИНУСОВОГО УЗЛА („SINUS ARREST")

Синонимы: остановка синусового узла, Sinus-Lahmung, Sinus-Stillstand, Sinus-Pause, Sinus-Inertio.

Отказ синусового узла представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердия и желудочков в связи с тем,что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Синонимы: преждевременные систолы, vorzeitige Systole, premature beats, premature systole.
Экстрасистолия представляет собой наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма. Экстрасистолы встречаются во всех возрастах, но чаще у пожилых людей — старше 50 лет — и сравнительно редко в детском возрасте. 

Методы механического рефлекторного раздражения блуждающего нерва и вагомиметические средства, применяемые успешно при лечении наджелудочковых пароксизмальных тахикардии, не вызывают эффекта при лечении желудочковой пароксизмальной тахикардии. 

 При несомненных данных на желудочковую пароксизмальную тахикардию такие методы не применяются, так как существует некоторая опасность перехода ее в мерцание желудочков.

Гликозиды наперстянки, введенные внутривенно, являются средством выбора для купирования приступов наджелудочковой тахикардии. Они особенно подходящи при наличии сердечной недостаточности
Мы предпочитаем вводить препарат цвдиланид (изоланид) в дозе 1—2 ампулы (0, 40— 0,80мг) сразу внутривенно.

 При отсутствии эффекта через промежутки в 1—3 часа вводят внутривенно по 0,40 мг.

Лидокаин, прокаинамид и хинидин — наиболее эффективные медикаментозные средства для предупреждения приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии.

 После купирования приступа медикаментами или электроимпульсом переходят к длительному внутривенному капельному вливанию лидокаина на протяжении 1—2 суток и затем назначают перорально прокаинамид или хинидин для приема в течение 1—3 месяцев.

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Синусовая брадикардия представляет собой замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в минуту с правильным ритмом вследствие пониженного автоматизма синусового узла. Водителем сердечного ритма остается синусовый узел. Синусовая брадикардия реже бывает меньше 40 ударов в минуту.

Узловые выскакивающие систолы

1. Интервал R—R перед выскакивающим сокращением всегда длиннее одного целого нормального интервала, а не укорочен как при экстрасистолах
2. Интервал R —R после выскакивающего сокращения нормальной длины. а не удлинен как при экстрасистолах, и во всех случаях короче интервала, предшествующего выскакивающему сокращению
3. 

Механизм. Желудочковая пароксизмальная тахикардия является результатом повышенной активности эктопического очага, расположенного в одном из желудочков (рис. 101). Этот очаг генерирует импульсы с частотой 120—220 в минуту, обусловливающие учащенную деятельность желудочков.

Так как импульсы эктопического желудочкового очага проводятся патологическим путем в желудочки, комплексы QRS при желудочковой тахикардии деформированы и уширены — 0, 12 секунды или больше.

Продолжительность приступов
Минуты, часы — чаще всего
Дни, недели — очень редко
Месяцы, годы — казуистическая редкость
С возрастом приступы наджелудочковой тахикардии учащаются, но наблюдается и обратная тенденция — они появляются реже. Обычно приступы склонны к спонтанному прекращению.

Лечение желудочковой тахикардии включает три основных принципа:

1. Устранение или ограничение причинных и патогенетических факторов, способствующих возникновению желудочковой тахикардии — интоксикации препаратами наперстянки, гипокалиемии, гипоксемии, сердечной слабости или шока, инфекции.

НЕПРЕРЫВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Благодаря введению усовершенствованной электронной аппаратуры — кардиоосциллоскопа — получена возможность непрерывного визуального наблюдения электрокардиограммы в течение часов или дней в целях выявления и прослеживания сердечных аритмий. Такой длительный ЭКГ-контроль кардиоосциллоскопом часто называют мониторной электрокардиографией.

Идиовентрикулярный ритм при полной атриовентрикулярной блокаде 

Предсердия сокращаются под влиянием синусовых импульсов, независимо от желудочкового ритма. Желудочковые комплексы расширены и деформированы. Желудочковый ритм правильный и частота его 30 ударов в минуту
Дифференциальный диагноз.

Независимо от вида и этиологии экстрасистолии, при лечении их необходимо соблюдать ряд условий.

Режим, диета, регулирование условий труда и быта, гидротерапия
Избегать переутомления и нервно-психических перенапряжений
Обеспечить спокойную домашнюю и профессиональную обстановку

Проводить больше времени на чистом воздухе
Занятия спортом, экскурсии, использование местных и общих курортов
Запрещать алкоголь, никотин, кофе, крепкий чай
Рекомендуется смешанная пища с преобладанием молочно-растительных продуктов
Борьба с метеоризмом, запорами и ожирением
Достаточный сон и правильное чередование отдыха с физическими усилиями

Психотерапия — правильный подход врача
Гидротерапия — хвойные...

Неврогенная экстрасистолия. Основное значение при ее лечении имеют нормализация условий труда и быта, психотерапия и успокаивающие средства. Применение специальных противоаритмических средств, как правило, излишне.

 Только в редких случаях очень частых экстрасистол, сопровождаемых сильными субъективными ощущениями, необходимо назначать хинидин, прокаинамид или бета-блокаторы. 

Такая политопная желудочковая тахикардия наблюдается при интоксикации препаратами наперстянки, очень тяжелом поражении миокарда, далеко зашедшей сердечной недостаточности и сильно выраженных состояниях гипоксемии.

Очень часто она переходит в мерцание желудочков и приводит к смертельному исходу, вследствие чего ее называют префибриллярной желудочковой тахикардией или желудочковой анархией.

Дифференциальный диагноз. Провести дифференциальный диагноз между желудочковой и наджелудочковой тахикардией иногда очень трудно или невозможно. Причиной этого являются некоторые из приведенных ниже изменений:

Уширенный комплекс QRS (>0,12 секунды) при наджелудочковой тахикардии.

БЛУЖДАЮЩИЙ (СТРАНСТВУЮЩИЙ) РИТМ

Синонимы: скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, Wandering pacemaker, wandernder Schrittmacher. Различают несколько вариантов блуждающего ритма.
Блуждающий ритм в синусовом узле
Волна Р положительная и имеет синусовое происхождение.

Наличие общих невротических и вегетативных проявлений Появление их связано с инфекционными болезнями, ревматизмом, атеросклерозом, клапанными пороками, декомпенсацией сердца, интоксикациями
У молодых, практически здоровых людей Обычно у лиц старше 50 лет

Появляются в состоянии покоя и после психических конфликтов, а исчезают после физических усилий Появляются после физических усилий
Сочетаются часто с брадикардией Сочетаются с тахикардией
Экстрасистолы редки Частые экстрасистолы со склонностью к группированию

Часто вызывают сильные и неприят-ние ощущения Очень часто не ощущаются
Монотонные Политопные
Аллоритмия отсутствует Склонность к аллоритмии
Появляются после относительного рефракторного периода (волна Т) предшествующей систолы Появляются во время относительного рефракторного периода предшествующей...

Дифенилгидантоин (дифенин, дилантин, эпанутин, фенхидан) представляет собой средство выбора при лечении наджелудочковых и желудочковых экстрасистол при интоксикации препаратами наперстянки. Его применяют и при недигиталисовых экстрасистолах, когда хинидин и прокаинамид оказались неэффективными или были противопоказаны. 

Сердцебиение с внезапным началом и концом (не всегда четкими) Остро наступившая адинамия
Чувство тяжести в сердечной области и боли типа стенокардии вплоть до типичного ангинозного состояния

Симптомы со стороны мозга: слабость, головокружение, темные круги перед глазами, синкопе, афазия, парезы, дрожание, судороги
Проявления шока: тяжелое общее состояние, профузные поты, низкое артериальное давление, похинидиние и бледность кожных покровов, олигурия

Приступы синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса
Явления декомпенсации сердца: одышка, кашель, боли в правом подреберье, олигурия
Желудочно-кишечные явления: тошнота, рвота, метеоризм, боли в подложечной и во всей брюшной области

Субъективные ощущения при желудочковой пароксизмальной тахикардии подобны ощущениям при наджелудочковых тахикардиях.

Хинидин при пероральном применении в дозе 0,3—0,4 г каждые 2—3 часа до достижения общей дозы 1,6—2 г также можно использовать в тех случаях желудочковой тахикардии, которые оказались устойчивыми к лидокаину, когда нет необходимости в получении быстрого эффекта и можно выждать в течение нескольких часов, а также при отсутствии выраженной сердечной недостаточности и артериальной гипотонии.

АСИСТОЛИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Отсутствие сокращений предсердий при отказе синусового узла и синоаурикулярной блокаде в течение одного или большего числа сердечных циклов называется предсердной асистолией. При отсутствии замещающей автоматической активности желудочки также не сокращаются и предсердная асистолия сочетается с желудочковой асистолией, т.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЛОВОЙ РИТМ

При атриовентрикулярном ритме сердце сокращается в течение длительного периода времени под действием пассивно включенных импульсов из атриовентрикулярной системы с частотой 40—60 в минуту. Исходящие из атриовентрикулярной системы импульсы распространяются вверх, ретроградно — к предсердиям, и вниз — к желудочкам.

Нейрорефлекторная экстрасистолия. Она является результатом патологического раздражения, исходящего из других внутренних органов путем висцеро-кардиальных рефлексов, обычно посредством блуждающего нерва. Наибольшее значение имеют исходящие из брюшных органов рефлексы (рис. 45).Поэтому у каждого больного с невыясненной причиной экстрасистолии следует тщательно обследовать органы брюшной полости.

Сюда относятся случаи предсердной и узловой непароксизмальной тахикардии и значительная часть случаев с хаотической предсердной тахикардией и предсердной тахикардией с атриовентрикулярной блокадой.

В большинстве случаев непароксизмальной наджелудочковой тахикардии причиной является интоксикация препаратами наперстянки.

В некоторых случаях нельзя выяснить, имеет ли место желудочковая или наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии, из-за нехарактерной клинической картины, невозможности получить электрокардиограмму или потому, что на электрокардиограмме видны измененные желудочковые комплексы и нельзя различить волны Р.

Лечение наджелудочковой тахикардии в интервалы между приступами фактически означает профилактику приступов. Этиологическое лечение, режим, диета, климатолечение и физиотерапия в принципе такие же, как и при экстрасистолической аритмии

Всегда полезным оказывается лечение успокаивающими средствами.

Основным медикаментозным средством лечения трепетания предсердий является наперстянка. Она показана во всех случаях трепетания с учащенной сердечной деятельностью, независимо от того, имеется или нет декомпенсация сердца.

Цель заключается в замедлении желудочковых сокращений и тем самым в ликвидации или предотвращении гемодинамических нарушений, а в части случаев и в восстановлении синусового ритма.

Перед лечением налицо трепетание предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2:1. Частота предсердных сокращений—316 в минуту, а желудочковых сокращений — 158 в минуту

После насыщения препаратами наперстянки наступает мерцание предсердий. Сокращения желудочков замедлены примерно до 60 в минуту 
Во время лечения первыми дозами хинидина мерцание предсердий снова переходит в трепетание.

Аймалин, дифенилгидантиин и лидокаин не подходящи для лечения трепетания предсердий. Подобно хинидину, аймалин может ускорить атриовентрикулярную проводимость, переведя ее из соотношения 2:1 в 1:1, и тем самым вызвать высокую степень тахикардии с ухудшением гемодинамики.

Электростимуляция правого предсердия.

Экстрасистолы при гемодинамической нагрузке сердца. Сердечная недостаточность сама по себе может быть причиной возникновения экстрасистол. Предсердные экстрасистолы являются частым выражением застойной слабости сердца .Независимо от этиологии декомпенсация сопровождается дистрофией или чрезмерным расширением миофибрилл, что благоприятствует созданию гетеротопных очагов возбуждения.

В большинстве случаев эктопические волны Р' бывают положительными и очень похожи на синусовые, так как эктопический очаг расположен вблизи синоаурикулярного узла. Когда эктопический очаг находится низко в предсердиях вблизи атриовентрикулярного узла, эктопические волны Р' деформированы и отрицательны во многих отведениях.

Большинство авторов считает, что когда предсердия сокращаются чаще 220 раз в минуту, налицо трепетание предсердий. Одинаковый механизм трепетания предсердий и предсердной пароксизмальной тахикардии дает основание некоторым авторам объединять их под названием „предсердная тахикардия".

Эта теория унитарна и она лучше всего объясняет механизм возникновения предсердных экстрасистол, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетания и мерцания предсердий.

Встречается исключительно редко. Наблюдается у детей после физических усилий, при лечении трепетания предсердий хинидином или аймалином. Каждой волне F соответствует один желудочковый комплекс.

 Обнаруживается тахикардия с правильным ритмом более 220 ударов в минуту всегда в виде коротких приступов и поэтому ее трудно отличить от предсердной пароксизмальной тахикардии.

адой очень часто является выражением интоксикации препаратами наперстянки и требует отмены гликозидов наперстянки, а электроимпульсное лечение при ней противопоказано. Самым важным дифференциально-диагностическим симптомом является частота эктопических сокращении предсердий, составляющая 300 ± 50 при трепетании предсердий.

Д и г и т о к с и н — 0,1 мг (5 капель дигиталина) в сутки. Суточная доза колеблется от 0,05 до 0,2 мг (3—10 капель)
Д и г о к с и н—0,25 мг (1 табл.) в день. Суточная доза колеблется от 0,125 до 0,75 мг (0,5—1,5 табл.)

Насыщение препаратами наперстянки должно поддерживать частоту сокращений желудочков в состоянии покоя около 70 в минуту.

Экстрасистолы встречаются очень часто, особенно при интоксикации препаратами наперстянки. Нередко они бывают полиморфными или в виде бигеминии. При полной аритмии обычно их нельзя различить методами физического исследования

Мерцательная аритмия с постоянной, предшествующей ей блокадой ножек пучка Г пса

Сравнительно частое сочетание.