Вт, 28 сентября 2021
нетания

Редкие клинические формы трепетания предсердий

Тахикардия с частотой 220—300 ударов в минуту (атриовентрикулярная проводимость 1:1) Встречается у молодых людей, протекает тяжело, всегда приступообразно, с быстрым развитием сердечной недостаточности и шока

Аритмичные сокращения желудочков с учащенной или неучащенной сердечной деятельностью (быстрое изменение степени атриовентрикулярной проводимости) В таких случаях налицо клиническая картина полной аритмии или аллоритмии — „псевдобигемпния", изменения силы первого тона и дефицит пульса.

Основным медикаментозным средством лечения трепетания предсердий является наперстянка. Она показана во всех случаях трепетания с учащенной сердечной деятельностью, независимо от того, имеется или нет декомпенсация сердца.

Цель заключается в замедлении желудочковых сокращений и тем самым в ликвидации или предотвращении гемодинамических нарушений, а в части случаев и в восстановлении синусового ритма.

Часто повторяющиеся короткие приступы трепетания предсердий без или с умеренно выраженными гемодинамическими нарушениями, которые быстро поддаются лечению наперстянкой, не подлежат электрической дефибрилляции.

Хинидин — медикамент второго ряда при лечении трепетания предсердий.

Перед лечением налицо трепетание предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2:1. Частота предсердных сокращений—316 в минуту, а желудочковых сокращений — 158 в минуту

После насыщения препаратами наперстянки наступает мерцание предсердий. Сокращения желудочков замедлены примерно до 60 в минуту 
Во время лечения первыми дозами хинидина мерцание предсердий снова переходит в трепетание.

Аймалин, дифенилгидантиин и лидокаин не подходящи для лечения трепетания предсердий. Подобно хинидину, аймалин может ускорить атриовентрикулярную проводимость, переведя ее из соотношения 2:1 в 1:1, и тем самым вызвать высокую степень тахикардии с ухудшением гемодинамики.

Электростимуляция правого предсердия.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Аускультация дает важные сведения для диагноза основного заболевания сердца и сердечной аритмии. Изменения силы первого тона при задержке дыхания являются характерными симптомами мерцания предсердий и атриовентрикулярной диссоциации при желудочковой тахикардии и полной атриовентрикулярной блокаде.

НАДАВЛИВАНИЕ НА КАРОТИДНЫЙ СИНУС (РЕФЛЕКС ЧЕРМАКА—ГЕРИНГА)

Надавливание на каротидный синус наиболее эффективный метод раздражения блуждающего нерва. Каротидное тельце находится в разветвлении общей каротидной артерии, где она делится на внутреннюю и наружную каротидную артерию. Разветвление расположено на уровне тиреоидного хряща, непосредственно под углом нижней челюсти и медиальнее   грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ

Синонимы: собственный желудочковый ритм, желудочковый автоматизм, внутрижелудочковый ритм.

При идиовентрикулярном ритме импульсы сокращения желудочков постоянно возникают в центре, находящемся в самих желудочках. Чаще всего этот центр расположен в верхней части межжелудочковой перегородки, в одной из двух ножек и их разветвлениях пучка Гиса („ритм ножек пучка Гиса") и реже в волокнах сети Пуркннье.

Экстрасистолы при гемодинамической нагрузке сердца. Сердечная недостаточность сама по себе может быть причиной возникновения экстрасистол. Предсердные экстрасистолы являются частым выражением застойной слабости сердца .Независимо от этиологии декомпенсация сопровождается дистрофией или чрезмерным расширением миофибрилл, что благоприятствует созданию гетеротопных очагов возбуждения.

Пароксизмальная тахикардия представляет собой приступы учащения сердечной деятельности правильного ритма, обычно свыше 140 ударов в минуту, с внезапным началом и окончанием, в результате импульсов, исходящих из расположенного вне синусового узла центра.

Механизм. Происхождение пароксизмальной тахикардии объясняется теорией „одиночного эктопического центра" („очаг высокочастотного патологического возбуждения") (рис.

Внезапное начало сильного сердцебиения с начальным ударом (толчком) в области сердца
Внезапная остановка сердцебиения с ощущением остановки сердца и следующего затем сильного толчка в области сердца

Отсутствие предвестников и явной предшествующей причины возникновения приступа (в большинстве случаев)
Ощущение трепетания или „прыгания" в области сердца
Чувство тяжести в области сердца
Ощущение сжатия в грудной клетке
Типичная стенокардия
Пульсация и чувство напряжения в области шеи и голове
Общая слабость, страх, возбуждение, напряженность
Тошнота, рвота, чувство тяжести под ложечкой
Полиурия — спастическая моча
Головокружение, темные круги перед глазами, обморок
...

Примерно в 20% случаев после прекращения приступа тахикардии можно наблюдать в течение часов, дней и недель снижение сегмента ST, негативирование волны Т и удлинение интервала Q—Т как выражение ишемии миокарда после тахикардии. Продолжительные ЭКГ-изменения дают основание в некоторых случаях допускать наличие мелкоочаговых инфарктов.

В большинстве случаев эктопические волны Р' бывают положительными и очень похожи на синусовые, так как эктопический очаг расположен вблизи синоаурикулярного узла. Когда эктопический очаг находится низко в предсердиях вблизи атриовентрикулярного узла, эктопические волны Р' деформированы и отрицательны во многих отведениях.

 Желудочковую пароксизмальную тахикардию особенно трудно отличить от наджелудочковой тахикардии, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса или синдромом WPW, вследствие деформирования и уширения желудочковых комплексов. Блокада ножек пучка Гиса может быть постоянной и предшествовать приступу наджелудочковой тахикардии.

Синонимы: Atrial fluter, Vorhofflattern, ondulatio atriorum, circulus fluter. Трепетание предсердий представляет собой сильно ускоренные, поверхностные, но правильного ритма сокращения предсердий с частотой 220—350 в минуту как результат наличия патологического очага возбуждения в предсердной мускулатуре.

Большинство авторов считает, что когда предсердия сокращаются чаще 220 раз в минуту, налицо трепетание предсердий. Одинаковый механизм трепетания предсердий и предсердной пароксизмальной тахикардии дает основание некоторым авторам объединять их под названием „предсердная тахикардия".

Эта теория унитарна и она лучше всего объясняет механизм возникновения предсердных экстрасистол, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетания и мерцания предсердий.

Приступообразная С правильным ритмом С тахикардией
Постоянная С аритмией желудочков С неучащенной сердечной деятельностью

В большинстве случаев обнаруживается приступообразное трепетание предсердий с правильным желудочковым ритмом и частотой сокращений желудочков 125—150 в минуту.

Тахикардия с частотой 120—180 чаще всего 150 в минуту (атриовентрикулярная проводимость 2:1)
Частота сердечной деятельности обычно не изменяется после физических усилий, ортостатической пробы, эмоций и применения атропина.

Ритм правильный
Иногда скачкообразное учащение сердечной деятельности; возможно появление аритмии после физической нагрузки и резкого вставания

В момент раздражения блуждающего нерва наблюдается временное замедление сердечной деятельности, но никогда не наступает купирование трепетания предсердий

Шейные вены пульсируют ритмично, частота пульсации больше частоты артериального пульса и желудочковых сокращений

Альтернирующий пульс
Данные на наличие основного заболевания сердца и сердечной недостаточности
Эмболии в 4% случаев

Каждая стойкая...

Встречается исключительно редко. Наблюдается у детей после физических усилий, при лечении трепетания предсердий хинидином или аймалином. Каждой волне F соответствует один желудочковый комплекс.

 Обнаруживается тахикардия с правильным ритмом более 220 ударов в минуту всегда в виде коротких приступов и поэтому ее трудно отличить от предсердной пароксизмальной тахикардии.

Когда степень атриовентрикулярной проводимости непрерывно изменяется, ритм желудочковых сокращений становится неправильным. Интервалы R—R различной длины и между отдельными комплексами QRS находится различное число волн F.

Трепетание предсердий с бигеминией желудочковых сокращений

В редких случаях, когда перемены степени атриовентрикулярной блокады наступают периодически, после каждого второго сокращения желудочков обнаруживаются группы, состоящие из двух желудочковых комплексов, разделенные друг
от друга одной более длинной диастолической паузой, соответствующей более высокой степени атриовентрикулярной блокады.

адой очень часто является выражением интоксикации препаратами наперстянки и требует отмены гликозидов наперстянки, а электроимпульсное лечение при ней противопоказано. Самым важным дифференциально-диагностическим симптомом является частота эктопических сокращении предсердий, составляющая 300 ± 50 при трепетании предсердий.

Д и г и т о к с и н — 0,1 мг (5 капель дигиталина) в сутки. Суточная доза колеблется от 0,05 до 0,2 мг (3—10 капель)
Д и г о к с и н—0,25 мг (1 табл.) в день. Суточная доза колеблется от 0,125 до 0,75 мг (0,5—1,5 табл.)

Насыщение препаратами наперстянки должно поддерживать частоту сокращений желудочков в состоянии покоя около 70 в минуту.

Синонимы: Мерцание предсердий, Atrial fibrillation, Vorhofflimmern, arrythmia perpetua, delirium cordis, pulsus irregularis et perpetuus. arrhythmia completa, arrhythmia absoluta.

Мерцательная аритмия представляет совершенно хаотические, быстрые и неправильные, некоординированные между собой фибрилляции отдельных частей предсердной мышцы в результате эктопических предсердных импульсов с частотой от 350 до 600 в минуту.

Приступообразная (пароксизмальная) — 2% Тахиaритмическая — 100—200 сокращений желудочков в минуту (90 -95%)
Стойкая (хроническая) — 98% Нормоаритмическая — 60—100 сокращений желудочков в минуту Брадиаритмическая -- меньше 60 сокращений желудочков в минуту

Субъективные симптомы

Приступообразная форма (как правило, с тахиаритмией) Внезапное сердцебиение и слабость Ощущение трепетания или тупых ударов в грудной клетке Чувство сдавливания в сердечной области, дискомфорт в сердечной области 
Страх, возбуждение

Полиурия — спастический мочевой симптом Общая слабость, темные круги перед глазами, синкопе Одышка, кашель, чувство тяжести в правом подреберье, отеки, легочный отек — признаки сердечной недостаточности Стенокардия — редко Проявления кардиогенного шока — очень редко

Постоянная форма
Одышка, кашель, быстрая утомляемость при незначительных...

Экстрасистолы встречаются очень часто, особенно при интоксикации препаратами наперстянки. Нередко они бывают полиморфными или в виде бигеминии. При полной аритмии обычно их нельзя различить методами физического исследования

Мерцательная аритмия с постоянной, предшествующей ей блокадой ножек пучка Г пса

Сравнительно частое сочетание.

Приступ предсердной пароксизмальной тахикардии может смениться приступом мерцания предсердий или постоянной формой мерцательной аритмии.

 Предсердная пароксизмальная тахикардия Постоянная форма мерцательной аритмии
 Приступ мерцания предсердий

Дифференциальный диагноз.